神经内科康复相关表格.doc

太原市杏花岭区中心医院
神经康复治疗申请单

姓名 性别 年龄 门诊号

科室 病区 床号 住院号

主诉：

病史：

体征：

ADL 评分： 抑郁自评量表得分：
MMSE评分： 焦虑自评量表得分：

诊断（若有心肺疾病请注明）：

主要问题及治疗目的：

申请医师

年 月 日

太原市杏花岭区中心医院
康复治疗同意书

姓名
性别
年龄
住院号
科别
病区
床号
门诊号
临床诊断：

根据患者的病情，需要进行 康复治疗

在康复治疗过程中、治疗后可能会出现以下情况：

1、 骨质疏松所致的病理性骨折；
2、 长期卧床导致体位性低血压的相应症状；
3、 心脑血管疾病引起的脑出血和栓塞、心绞痛、心肌梗塞等；
4、 有内固定的患者，在康复治疗中内固定有自我松动脱落的可能性。

医方
患方
1、我们已将患者病情及上述各种可能发生的情况准确、无误地告知患者（本人/近亲属/其他代理人）；
2、我们保证恪守医德，尽职尽责、严守规范、谨慎操作，争取最好的治疗效果。

主管医师：

年 月 日
1、经医师告知，我对上述情况已完全知晓并充分理解。我同意进行上述康复治疗。
2、我愿遵守医院的有关制度，积极配合治疗，以达到最好的治疗效果。

患者：

近亲属或代理人：
与患者关系：

年 月 日

太原市杏花岭区中心医院
日常生活活动能力（ADL）评价表
姓名
性别
年龄
住院号
科别(病区)
床号
诊断

项目
评分标准
评分
/
/
/
大便

0=失禁；
5=偶尔失禁；
10=能控制

小便

0=失禁；
5=偶尔失禁；
10=能控制

修饰
0=需帮助；
5=独立洗脸、梳头、刷牙、剃须

用厕

0=依赖
5=需部分帮助；
10=自理

吃饭
0=依赖
5=需部分帮助（夹菜、盛饭）;
10=全面自理

移动
0=完全依赖，不能坐
5=需大量帮助（2人），能坐；
10=需少量帮助（1人）或指导
15=自理  

活动步行
0=不能动
5=在轮椅上独立活动；
10=需一人帮助步行（体力或语言指导
15=独自步行（可用辅助工具）

穿衣
0=依赖
5=需部分帮助；
10=自理（系开纽扣、拉链、穿鞋等）

上楼梯
0=不能
5=需帮助（体力或语言指导）
10=自理

洗澡
0=依赖
5=自理

合 计 得 分

评 价 医 师

太原市杏花岭区中心医院
Fugl—Meyer平衡功能测试表
姓名
性别
年龄
住院号
科别(病区)
床号
诊断
项 目
评 分 标 准
得分
月 日
月 日
月 日
支持坐位
0分：不能保持平衡

1分：能保持平衡，但不超过5分钟
2分：能保持平衡，超过5分钟
健侧展翅反应
0分：被推动时，无肩外展及伸肘

1分：健肢有不完全反应
2分：健肢有正常反应
患侧展翅反应
0分：被推动时，患肢无外展及伸肘

1分：患肢有不完全反应
2分：患肢有正常反应
支持站立
0分：不能站立

1分：完全在他人帮助下站立
2分：1人帮助站立1分钟
无支持站立
0分：不能站立

1分：站立少于1分钟或身体摇摆
2分：站立平衡多于1分钟
健肢站立

0分：维持平衡少于1—2秒

1分：维持平衡4—9秒
2分：维持平衡多于9秒
患肢站立
0分：维持平衡少于1-2秒

1分：维持平衡4-9秒
2分：维持平衡多于9秒
合 计 得 分

评 价 医 师

太原市杏花岭区中心医院
精神状态简易速检表（MMSE）
姓名
性别
年龄
住院号
科别(病区)
床号
诊断
序号
项目
得分
月 日
月 日
月 日
1
 今年的年份？

2
 现在是什么季节？

3
 现在是几月份？

4
 今天是几号？

5
 今天是星期几？

6
 你现在在哪一省（市）？

7
 你现在在哪一县（区）？

8
 你现在在哪一乡（镇、街道）？

9
 这里是什么地方？

10
 你现在在哪一层楼上？

11
 复述：皮球

12
 复述：国旗

13
 复述：树木

14
 100－7是多少？

15
 93－7

16
 86－7

17
 79－7

18
 72－7

19
 回忆：皮球

20
 回忆：国旗

21
 回忆：树木

22
 辨认：铅笔

23
 辨认：手表（2）

24
 复述四十四只石狮子

25
 说一回完整句子

26
 用右手拿纸

27
 将纸对折

28
 放在右腿上

29
 按图片：闭眼睛（1）

30
按样作图

合 计 得 分

评 价 医 师

太原市杏花岭区中心医院
偏瘫步态分析评价表
姓名
性别
年龄
住院号
科别(病区)
床号
诊断

评 价 项 目

月 日
月 日
月 日
支 撑 期
踝 关 节
足尖先着地

全脚掌同时着地

内翻(支撑期初期)

内翻(全支撑期)

足跟先着地(几乎正常)

膝 关 节
折膝

中重度膝反张

轻度膝反张

稍屈曲位稳定

正常

髋 关 节
躯干前倾

1、外旋 2、内旋 3、外展 4、内收

稳定，几乎正常

摆 动 期
踝 关 节
足下垂，足尖拖地

内翻

过度屈曲

旋转(内，外)

膝 关 节
屈曲不充分

膝弛缓

过度屈曲

几乎正常

髋 关 节
划圈

髋上提

僵直

外旋(摆动初期)

外旋(全摆动期)

1、内旋 2、外展 3、内收

过度屈曲

几乎正常

评 价 医 师

太原市杏花岭区中心医院
失用评价记录表
姓名
性别
年龄
住院号
科别(病区)
床号
诊断
序号
项目
得分
月 日
月 日
月 日
1
脸转向侧方

2
头左、右屈曲

3
耸肩

4
身体旋转

5
肘关节屈曲

6
手掌向上

7
握拳

8
用手摸头

9
膝关节屈伸

10
用脚尖划圆圈

11
伸出舌头

12
划火柴

13
沏茶

14
脱穿外衣

15
用手模仿构形

16
摆火柴图形

17
画几何图形

合 计 得 分

评 价 医 师

太原市杏花岭区中心医院
失认评价记录表
姓名
性别
年龄
住院号
科别(病区)
床号
诊断
序号
项目
得分
月 日
月 日
月 日
1
身体部位的认知

2
手指的认知

3
交叉运动

4
左右判定

5
半侧身体部位失认

6
疾病失认症

7
半侧丧失感

8
触觉失认

9
听觉失认

10
半侧空间失认

11
地图辩向障碍

12
物体失认

13
相貌失认

14
颜色失认

15
形状失认

16
失算

17
失写

合 计 得 分

评 价 医 师

太原市杏花岭区中心医院
抑郁自评量表（Self-Rating Deprssion Scale，SDS）
姓名
性别
年龄
住院号
科别(病区)
床号
诊断
序号
项目
1
2
3
4
1
 我觉得闷闷不乐，情绪低沉

2
 我觉得一天之中早晨最差

3
 我一阵阵哭出来或觉得想哭

4
 我晚上睡眠不好

5
 我吃的比平常少

6
 我与异性密切接触时没有以往愉快

7
 我发觉我的体重在下降

8
 我有便秘的苦恼

9
 我心跳比平时快

10
 我无缘无故地感到疲乏

11
 我的头脑没有平常清楚

12
 我觉得经常做的事情有困难

13
 我觉得不安而平静不下来

14
 我对将来不抱有希望

15
 我比平常容易生气激动

16
 我觉得做出决定是困难的

17
我觉得自己是个没用的人，没有人需要我

18
 我的生活过得很没意思

19
我认为如果我死了，别人会生活得好些

20
 平常感兴趣的事我不再感兴趣

评 价 医 师

填表注意事项：下面有二十道题，每一题后有四个表格，分别表示：
1、 没有或很少时间；
2、 少部分时间；
3、 相当多时间；
4、 绝大部分时间或全部时间。
        请仔细阅读每一题，把意思弄明白，然后根据您最近一星期的实际情况在适
当的方格内划√。        （请在10分钟内完成）。

太原市杏花岭区中心医院
焦虑自评量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS）
姓名
性别
年龄
住院号
科别(病区)
床号
诊断
序号
项目
1
2
3
4
1
 我觉得并平常容易紧张和着急

2
 我无缘无故地感到害怕

3
 我容易心里烦乱或觉得惊恐

4
 我觉得我可能将要发疯

5
我觉得一切都不好，会发生什么不幸

6
 我手脚发抖打颤

7
我因为头痛、头颈痛和背痛而苦恼

8
 我感觉容易衰弱和疲乏

9
 我觉得心烦，不能安静坐着

10
 我觉得心跳得很快

11
 我因为一阵阵头晕而苦恼

12
我有晕倒发作或觉得要晕倒似的 

13
 我觉得憋气，呼吸不畅

14
 我手脚麻木和刺痛

15
 我因为胃痛和消化不良而苦恼

16
 我常常要小便

17
 我的手常常是潮湿的

18
 我脸红发热

19
我不易入睡，并且一夜睡得都不好

20
 我作恶梦

评 价 医 师

填表注意事项：下面有二十道题，每一题后有四个表格，分别表示：
1、 没有或很少时间；
2、 少部分时间；
3、 相当多时间；
4、 绝大部分时间或全部时间。
        请仔细阅读每一题，把意思弄明白，然后根据您最近一星期的实际情况在适
当的方格内划√。        （请在10分钟内完成）。

太原市杏花岭区中心医院
日常生活活动能力（ADL）评价表
姓名
性别
年龄
住院号
科别(病区)
床号
诊断
项目
填表说明
评分标准
评分
/
/
/
1
大便
指1周内情况 偶尔=1周1次
0=失禁；
5=偶尔失禁；
10=能控制

2
小便
指24-48h情况“偶尔”指<1次/天，插尿管的病人能独立完全管理尿管也给10分
0=失禁；
5=偶尔失禁；
10=能控制

3
修饰
指24-48h情况，由看护者提供工具也给5分：如挤好牙膏，准备好水等
0=需帮助；
5=独立洗脸、梳头、刷牙、剃须

4
用厕
病人应能自己到厕所及离开，5分指能做某些事
0=依赖
5=需部分帮助；
10=自理

5
吃饭
能吃任何正常饮食（不仅是软饭），食物可由其他人做或端来。5分指别人夹好菜后病人自己吃。
0=依赖
5=需部分帮助（夹菜、盛饭）;
10=全面自理

6
移动
指从床到椅子然后回来，0分=坐不稳，须两个人搀扶；5分=1个强壮的人/熟练的人/2个人帮助，能站
0=完全依赖，不能坐
5=需大量帮助（2人），能坐；
10=需少量帮助（1人）或指导
15=自理

7
活动步行
指在院内，屋内活动可以借助辅助工具。如果用轮椅，必须能拐弯或自行出门而不须帮助，10分=1个未经训练的人帮助，包括监督或看护
0=不能动
5=在轮椅上独立活动；
10=需一人帮助步行（体力或语言指导）；
15=独自步行（可用辅助工具）

8
穿衣
应能穿任何衣服，5分=需别人帮助系扣、拉链等，但病人能独立披上外套。
0=依赖
5=需部分帮助；
10=自理（系开纽扣、拉链、穿鞋等）

9
上楼梯
10分=可独立借助辅助工具上楼
0=不能
5=需帮助（体力或语言指导）
10=自理

10
洗澡

5分=必须能不看着进出浴室，自己擦洗；淋浴不须帮助或监督，独立完成
0=依赖
5=自理

合 计 得 分

太原市杏花岭区中心医院
OT处方 病案号：

姓名 性别 年龄 住院号

科室 病区 床号

诊断（疾病） （障碍） OT师

病历摘要：

主要障碍点：

内容
ROM 功能维持训练
随意性改善 心理的OT训练
肌力强化 手术前后疗法
增强全身耐力  轮椅训练
增强上肢持久力 日常生活动作
感觉训练 职业前OT训练
提高协调性、精巧性 房屋改造
坐位、平衡训练 家属指导
其他
目的及注意事项：

日期 年 月 日 康复医生：

太原市杏花岭区中心医院

PT处方 病案号：

姓名 性别 年龄 病房 床

诊断（疾病） 障碍 PT师

病历摘要：

主要障碍点：

内容：
物理疗法：
直流电疗法 分米波疗法 牵引（颈、腰）
低频电疗 紫外线 超低温疗法
肌肉电刺激发 红外线 涡流气泡浴
干扰电疗法  T.D.P 步行浴
调制中频电疗法 石蜡浸浴、湿热敷疗法 水中运动
超短波治疗 超声波治疗法
微波治疗 生物反馈（肌电、手指温度、皮肤电）
其他：

运动疗法：
垫上训练
平衡棒训练
起立训练（倾斜床、肋木）
步行训练
拐杖使用训练 拐杖种类
轮椅训练 轮椅种类
关节运动范围维持、扩大（关节名 ）
肌力恢复、维持、强化 （肌肉名 ）
其他：
目的及注意事项：

日期： 年 月 日 康复医生

检查项目名称
项目内涵
计价单位
价格
1
徒手平衡功能检查

次
20
2
日常生活能力评定

次
20
3
步态分析

次
25
4
失认失用评定

次
20
5
认知知觉功能检查
计算定向思维推理
次
20
6
抑郁自评量表

20
7
焦虑自评量表

20
8
手功能评定
包括徒手和仪器
次
20
9
记忆力评定
包括成人记忆成套测试
次
20
10
失语症检查

次
20
11
吞咽能力障碍评定

次
20

治疗项目名称
项目内涵
计价单位
价格
1
偏瘫肢体综合训练

40分钟/次
40
2
截瘫肢体综合训练

40分钟/次
40
3
运动疗法（PT）
包括全身肌力训练，各关节活动度训练、徒手体操、器械训练、步态平衡功能训练
50分钟/次
50
4
电动起立床训练

45分钟/次
20
5
平衡功能训练

次
20
6
手功能训练

次
20
7
作业疗法（OT）
含日常生活动作训练
45分钟/次
30
8
语言训练

30分钟/次
30
9
构音障碍训练

次
30
10
吞咽功能训练

次
30

神经康复治疗

康复的目的： (1)防治废用、误用、过用综合症；(2)防治肢体痉挛；(3)防治并发证(肺炎\压疮\DVT\肩手综合症)；(4)改善患者的运动、语言等功能，提高日常生活能力，最大限度减轻致残程度，提高生活质量。

康复适应证： (1)脑部疾病：脑卒中、脑外伤、脑瘤术后等；(2)脊髓病变；(3)周围神经病变；(4)部分肌肉疾病。

康复禁忌证： (1)脑梗塞进展期或脑出血早期；(2)舒张压>120mmHg或收缩压>200 mmHg； (3) 体位变化或运动时血压的反应显著异常；(4)安静时心率>100次/分；(5) 体温38℃以上；(6) 严重心肺疾病及脏器功能不全者；(7) 骨折愈合不充分，剧烈疼痛；(8)康复训练中可能发生严重并发症者（如栓子脱落、动脉瘤破裂等）。

康复介入时机： (1)缺血性脑卒中病人神志清楚，生命体征平稳，病情不再发展48小时后即可进行。(2)高血压脑实质出血宜在发病10-14天后进行。（3）基础康复训练从一发病就应该开始。

康复原则： (1)应尽早进行；(2)循序渐进；(3) 持之以恒，要反复集中地学习和锻炼；(4)训练方案个体化；(5)要充分调动患者积极性；(6)要点面结合，重点突出，兼顾全身；(7) 要劳逸结合；(8)要重视心理康复；(9)重视家庭成员的参与。

神经内科患者康复流程： ①康复初评→ ②选择合适的患者（掌握适应症和禁忌证）→ ③和患者及家属说明康复的必要性→④家属同意→⑤填写康复申请单→⑥送到神经康复室→康复师诊查评价患者→确定康复目标和内容→⑦开出康复医嘱→康复治疗2周→ ⑧康复中评→ 继续康复治疗2周→ ⑨康复末评→⑩结帐出院

康复医嘱及收费标准

检查项目名称（医嘱）
适用范围
计价单位
价格（元）
1
日常生活能力评定
大部分患者（ADL）
次
20
2
认知知觉功能(MMSE)
有认知障碍的患者
次
20
3
抑郁自评量表
可能有抑郁的患者
次
20
4
焦虑自评量表
可能有焦虑的患者
次
20
5
徒手平衡功能检查
平衡功能障碍的患者
次
20
6
步态分析
能独立行走的患者
次
25
7
失认失用评定
可能有失认失用的患者
次
20

治疗项目名称
适用范围
计价单位
价格（元）
1
偏瘫肢体综合训练
脑部病变
40分钟/次
40
2
截瘫肢体综合训练
脊髓病变
40分钟/次
40
3
运动疗法（PT）
周围神经病/肌病等
50分钟/次
50
4
吞咽功能训练
吞咽障碍
次
30
5
电动起立床训练
适合站床的患者
45分钟/次
20
6
平衡功能训练
平衡功能障碍
次
20
7
作业疗法（OT）
能坚持坐位1h的患者
45分钟/次
30
8
构音障碍训练
构音障碍
次
30
10
语言训练
失语症
30分钟/次
30
（内部资料，请勿外传）

太原市杏花岭区中心医院
神经内科康复治疗记录

姓名
性别
年龄
住院号
科别(病区)
床号
诊断
次
日/月
时 间
内 容
反 应
家属签名
治疗师
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

太原市杏花岭区中心医院
神经内科康复治疗计划单

姓名 性别 年龄 职业 病程 床号

诊断

病史摘要和存在的主要功能障碍

康复目标

治疗安排（治疗种类、治疗部位、治疗方法和所用设备、治疗剂量和参数、治疗持续时间、频度等）

注意事项

医师签名 治疗师签名 日期

slightly lowered the field side, the steam end rotor weight transfer to the Middle slider. Synchronize pull hoist on both sides, slowly into the rotor and steam-side slider outlet ring, removing steam-side slider. Continues to synchronization pull sides gourd, slowly wear into rotor, stay steam end coupling wear out steam end frame outside wall Shi, will another a Taiwan lane of wire rope hanging live steam end axis neck scapular block, should note lifting wire rope shall not and steam end frame outside wall collide, slowly up high steam end of wire rope, makes steam end rotor of weight transfer to wire rope Shang, then again using two Taiwan lane synchronization up high rotor... 6.5 unit main plant soda small pipeline laying 6.5.12 times design design principles on thermal system pipeline of run parameter and process and work characteristics has general understand, in drainage pipes installation in the, not allows has against system of wrong loaded, and leak loaded, also cannot to short-range easy, will different pressure level of sparse water any parallel, and over, and turned note, or received wrong mother tube of chaos conveying, to special note this class pipeline material and specifications of line. Process piping trend is to have a unified and orderly global concept, the arrangement should facilitate the operation and installation of the valve firmly. Depending on the circumstances,