神经内科康复相关表格.doc

太原市杏花岭区中心医院神经康复治疗申请单 姓名 性别 年龄 门诊号 科室 病区 床号 住院号 主诉：病史：体征：ADL 评分： 抑郁自评量表得分： MMSE评分： 焦虑自评量表得分：诊断（若有心肺疾病请注明）：主要问题及治疗目的：申请医师 年 月 日太原市杏花岭区中心医院康复治疗同意书 姓名性别年龄住院号科别病区床号门诊号临床诊断：根据患者的病情，需要进行 康复治疗在康复治疗过程中、治疗后可能会出现以下情况：1、 骨质疏松所致的病理性骨折；2、 长期卧床导致体位性低血压的相应症状；3、 心脑血管疾病引起的脑出血和栓塞、心绞痛、心肌梗塞等；4、 有内固定的患者，在康复治疗中内固定有自我松动脱落的可能性。医方患方1、我们已将患者病情及上述各种可能发生的情况准确、无误地告知患者（本人/近亲属/其他代理人）；2、我们保证恪守医德，尽职尽责、严守规范、谨慎操作，争取最好的治疗效果。主管医师： 年 月 日1、经医师告知，我对上述情况已完全知晓并充分理解。我同意进行上述康复治疗。2、我愿遵守医院的有关制度，积极配合治疗，以达到最好的治疗效果。患者： 近亲属或代理人： 与患者关系： 年 月 日太原市杏花岭区中心医院日常生活活动能力（ADL）评价表姓名性别年龄住院号科别(病区)床号诊断项目评分标准评分/大便0=失禁； 5=偶尔失禁； 10=能控制 小便0=失禁； 5=偶尔失禁； 10=能控制 修饰0=需帮助； 5=独立洗脸、梳头、刷牙、剃须 用厕0=依赖 5=需部分帮助； 10=自理 吃饭0=依赖 5=需部分帮助（夹菜、盛饭）; 10=全面自理 移动0=完全依赖，不能坐 5=需大量帮助（2人），能坐； 10=需少量帮助（1人）或指导 15=自理 活动步行0=不能动 5=在轮椅上独立活动； 10=需一人帮助步行（体力或语言指导 15=独自步行（可用辅助工具） 穿衣0=依赖 5=需部分帮助； 10=自理（系开纽扣、拉链、穿鞋等） 上楼梯0=不能 5=需帮助（体力或语言指导） 10=自理 洗澡0=依赖 5=自理 合 计 得 分评 价 医 师太原市杏花岭区中心医院FuglMeyer平衡功能测试表姓名性别年龄住院号科别(病区)床号诊断项 目评 分 标 准得分月 日 月 日 月 日支持坐位0分：不能保持平衡1分：能保持平衡，但不超过5分钟2分：能保持平衡，超过5分钟健侧展翅反应0分：被推动时，无肩外展及伸肘1分：健肢有不完全反应2分：健肢有正常反应患侧展翅反应0分：被推动时，患肢无外展及伸肘1分：患肢有不完全反应2分：患肢有正常反应支持站立0分：不能站立1分：完全在他人帮助下站立2分：1人帮助站立1分钟无支持站立0分：不能站立1分：站立少于1分钟或身体摇摆2分：站立平衡多于1分钟健肢站立0分：维持平衡少于12秒1分：维持平衡49秒2分：维持平衡多于9秒患肢站立0分：维持平衡少于1-2秒1分：维持平衡4-9秒2分：维持平衡多于9秒合 计 得 分评 价 医 师太原市杏花岭区中心医院精神状态简易速检表（MMSE）姓名性别年龄住院号科别(病区)床号诊断序号 项目 得分月 日月 日月 日1 今年的年份？ 2 现在是什么季节？ 3现在是几月份？ 4今天是几号？ 5 今天是星期几？ 6 你现在在哪一省（市）？ 7 你现在在哪一县（区）？ 8 你现在在哪一乡（镇、街道）？ 9这里是什么地方？ 10 你现在在哪一层楼上？ 11 复述：皮球 12 复述：国旗 13 复述：树木 14 1007是多少？ 15 937 16 867 17 797 18 727 19 回忆：皮球 20 回忆：国旗 21 回忆：树木 22 辨认：铅笔 23 辨认：手表（2） 24 复述：四十四只石狮子 25 说一回完整句子26 用右手拿纸 27 将纸对折 28 放在右腿上 29 按图片：闭眼睛（1）30 按样作图合 计 得 分评 价 医 师太原市杏花岭区中心医院偏瘫步态分析评价表姓名性别年龄住院号科别(病区)床号诊断 评 价 项 目 月 日月 日月 日支 撑 期踝 关 节 足尖先着地全脚掌同时着地内翻(支撑期初期)内翻(全支撑期)足跟先着地(几乎正常)膝 关 节折膝中重度膝反张轻度膝反张稍屈曲位稳定正常髋 关 节躯干前倾1、外旋 2、内旋 3、外展 4、内收稳定，几乎正常摆 动 期踝 关 节足下垂，足尖拖地内翻过度屈曲旋转(内，外)膝 关 节屈曲不充分膝弛缓过度屈曲几乎正常髋 关 节划圈髋上提僵直外旋(摆动初期)外旋(全摆动期)1、内旋 2、外展 3、内收过度屈曲几乎正常评 价 医 师太原市杏花岭区中心医院失用评价记录表姓名性别年龄住院号科别(病区)床号诊断序号 项目 得分月 日月 日月 日1 脸转向侧方2 头左、右屈曲3耸肩4身体旋转5 肘关节屈曲6 手掌向上7 握拳8 用手摸头9膝关节屈伸10 用脚尖划圆圈11 伸出舌头12 划火柴13 沏茶14 脱穿外衣15 用手模仿构形16 摆火柴图形17 画几何图形合 计 得 分评 价 医 师太原市杏花岭区中心医院失认评价记录表姓名性别年龄住院号科别(病区)床号诊断序号 项目 得分月 日月 日月 日1 身体部位的认知2 手指的认知3交叉运动4左右判定5 半侧身体部位失认6 疾病失认症7 半侧丧失感8 触觉失认9听觉失认10 半侧空间失认11 地图辩向障碍12 物体失认13 相貌失认14 颜色失认15 形状失认16 失算17 失写合 计 得 分评 价 医 师太原市杏花岭区中心医院抑郁自评量表（Self-Rating Deprssion Scale，SDS）姓名性别年龄住院号科别(病区)床号诊断序号项目1 2 3 4 1 我觉得闷闷不乐，情绪低沉 2 我觉得一天之中早晨最差 3 我一阵阵哭出来或觉得想哭 4 我晚上睡眠不好 5 我吃的比平常少 6 我与异性密切接触时没有以往愉快 7 我发觉我的体重在下降 8 我有便秘的苦恼 9 我心跳比平时快 10 我无缘无故地感到疲乏 11 我的头脑没有平常清楚 12 我觉得经常做的事情有困难 13 我觉得不安而平静不下来 14 我对将来不抱有希望 15 我比平常容易生气激动 16 我觉得做出决定是困难的 17 我觉得自己是个没用的人，没有人需要我 18 我的生活过得很没意思 19 我认为如果我死了，别人会生活得好些 20 平常感兴趣的事我不再感兴趣 评 价 医 师填表注意事项：下面有二十道题，每一题后有四个表格，分别表示：1、 没有或很少时间； 2、 少部分时间；3、 相当多时间；4、 绝大部分时间或全部时间。 请仔细阅读每一题，把意思弄明白，然后根据您最近一星期的实际情况在适当的方格内划。 （请在10分钟内完成）。太原市杏花岭区中心医院焦虑自评量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS）姓名性别年龄住院号科别(病区)床号诊断序号项目1 2 3 4 1 我觉得并平常容易紧张和着急 2 我无缘无故地感到害怕 3 我容易心里烦乱或觉得惊恐 4 我觉得我可能将要发疯 5 我觉得一切都不好，会发生什么不幸 6 我手脚发抖打颤 7 我因为头痛、头颈痛和背痛而苦恼 8 我感觉容易衰弱和疲乏 9 我觉得心烦，不能安静坐着 10 我觉得心跳得很快 11 我因为一阵阵头晕而苦恼 12 我有晕倒发作或觉得要晕倒似的 13 我觉得憋气，呼吸不畅 14 我手脚麻木和刺痛 15 我因为胃痛和消化不良而苦恼 16 我常常要小便 17 我的手常常是潮湿的 18 我脸红发热 19 我不易入睡，并且一夜睡得都不好 20 我作恶梦 评 价 医 师填表注意事项：下面有二十道题，每一题后有四个表格，分别表示：1、 没有或很少时间； 2、 少部分时间；3、 相当多时间；4、 绝大部分时间或全部时间。 请仔细阅读每一题，把意思弄明白，然后根据您最近一星期的实际情况在适当的方格内划。 （请在10分钟内完成）。太原市杏花岭区中心医院日常生活活动能力（ADL）评价表姓名性别年龄住院号科别(病区)床号诊断项目填表说明评分标准评分/1 大便 指1周内情况 偶尔=1周1次 0=失禁； 5=偶尔失禁； 10=能控制 2 小便 指24-48h情况“偶尔”指120mmHg或收缩压200 mmHg； (3) 体位变化或运动时血压的反应显著异常；(4)安静时心率100次/分；(5) 体温38以上；(6) 严重心肺疾病及脏器功能不全者；(7) 骨折愈合不充分，剧烈疼痛；(8)康复训练中可能发生严重并发症者（如栓子脱落、动脉瘤破裂等）。康复介入时机： (1)缺血性脑卒中病人神志清楚，生命体征平稳，病情不再发展48小时后即可进行。(2)高血压脑实质出血宜在发病10-14天后进行。（3）基础康复训练从一发病就应该开始。康复原则： (1)应尽早进行；(2)循序渐进；(3) 持之以恒，要反复集中地学习和锻炼；(4)训练方案个体化；(5)要充分调动患者积极性；(6)要点面结合，重点突出，兼顾全身；(7) 要劳逸结合；(8)要重视心理康复；(9)重视家庭成员的参与。神经内科患者康复流程： 康复初评 选择合适的患者（掌握适应症和禁忌证） 和患者及家属说明康复的必要性家属同意填写康复申请单送到神经康复室康复师诊查评价患者确定康复目标和内容开出康复医嘱康复治疗2周 康复中评 继续康复治疗2周 康复末评结帐出院康复医嘱及收费标准检查项目名称（医嘱）适用范围计价单位价格（元）1日常生活能力评定大部分患者（ADL）次202认知知觉功能(MMSE)有认知障碍的患者次203抑郁自评量表可能有抑郁的患者次204焦虑自评量表可能有焦虑的患者次205徒手平衡功能检查平衡功能障碍的患者次206步态分析能独立行走的患者次257失认失用评定可能有失认失用的患者次20治疗项目名称适用范围计价单位价格（元）1偏瘫肢体综合训练脑部病变40分钟/次402截瘫肢体综合训练脊髓病变40分钟/次403运动疗法（PT）周围神经病/肌病等50分钟/次504吞咽功能训练吞咽障碍次305电动起立床训练适合站床的患者45分钟/次206平衡功能训练平衡功能障碍次207作业疗法（OT）能坚持坐位1h的患者45分钟/次308构音障碍训练构音障碍次3010语言训练失语症30分钟/次30（内部资料，请勿外传）太原市杏花岭区中心医院神经内科康复治疗记录姓名性别年龄住院号科别(病区)床号诊断次日/月时 间内 容反 应家属签名治疗师123456789101112131415161718192021222324太原市杏花岭区中心医院神经内科康复治疗计划单姓名 性别 年龄 职业 病程 床号 诊断病史摘要和存在的主要功能障碍康复目标治疗安排（治疗种类、治疗部位、治疗方法和所用设备、治疗剂量和参数、治疗持续时间、频度等）注意事项 医师签名 治疗师签名 日期 slightly lowered the field side, the steam end rotor weight transfer to the Middle slider. Synchronize pull hoist on both sides, slowly into the rotor and steam-side slider outlet ring, removing steam-side slider. Continues to synchronization pull sides gourd, slowly wear into rotor, stay steam end coupling wear out steam end frame outside wall Shi, will another a Taiwan lane of wire rope hanging live steam end axis neck scapular block, should note lifting wire rope shall not and steam end frame outside wall collide, slowly up high steam end of wire rope, makes steam end rotor of weight transfer to wire rope Shang, then again using two Taiwan lane synchronization up high rotor. 6.5 unit main plant soda small pipeline laying 6.5.12 times design design principles on thermal system pipeline of run parameter and process and work characteristics has general understand, in drainage pipes installation in the, not allows has against system of wrong loaded, and leak loaded, also cannot to short-range easy, will different pressure level of sparse water any parallel, and over, and turned note, or received wrong mother tube of chaos conveying, to special note this class pipeline material and specifications of line. Process piping trend is to have a unified and orderly global concept, the arrangement should facilitate the operation and installation of the valve firmly. Depending on the circumstances,