异位妊娠诊疗方案样本.doc

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异位妊娠诊疗方案
一、 病名
异位妊娠( ectopic pregnancy) 是孕卵在子宫腔外着床发育的异常妊娠过程, 俗称”宫外孕”。以输卵管妊娠最常见占95%, 病因常由于输卵管管腔或周围的炎症, 引起管腔通畅不佳, 阻碍孕卵正常运行, 使之在输卵管内停留着床发育, 导致输卵管妊娠流产或破裂。中医学古籍中未见有异位妊娠的病名记载, 但在”妊娠腹痛”、 ”经漏”、 ”癥瘕”等病证中有类似症状的描述。
二、 诊断
( 一) 疾病诊断
1．中医诊断标准: 参照全国高等中医药院校规划教材《中医妇科学》第7版( 张玉珍主编, 中国中医药出版社, )
本病临床症状常有停经史、 腹痛、 阴道不规则出血, 根据异位妊娠体征, 结合B超检查即可诊断。
2．西医诊断标准: 参照《临床诊断指南》( 中华医学会编著, 人民卫生出版社, 1月第一版) 、 《妇产科学》( 第7版, 乐杰主编, 人民卫生出版社, ) 。
1.症状: 常有停经史、 腹痛、 阴道不规则出血;
2.体征: 育龄期妇女有停经、 下腹单侧隐痛, 不规则阴道出血, 妇科检查: 宫颈举痛, 后穹窿饱满触痛, 子宫后方或患侧附件扪及包块, 边界多不清楚, 其大小、 质地、 形态随病变差异而不同。
3.辅助检查:
( 1) 超声检查子宫内不见妊娠囊,子宫内膜增厚,宫旁一侧见边界不清、 回声不均的混合性包块。
( 2) 实验室检查: 尿妊娠试验阳性或阴性, 血β-HCG高于正常或阴性, β-HCG倍增在48小时内常不足66%。
( 3) 腹腔镜: 适用于早期及诊断困难病例, 可见表面紫蓝色, 腹腔内无血或有少量血液。
( 二) 证候诊断
参照《中药新药临床研究指导原则》( 中国医药科技出版社, )
1.未破损期
主症: 患者可有停经史和早孕反应, 或有一侧下腹隐痛, 或阴道出血淋漓; 妇科检查可触及一侧附件有软性包块、 压痛, 妊娠试验阳性或弱阳性。
舌脉: 舌正常, 苔薄白, 脉弦滑。
具备以上主症, 结合舌脉, 即可辨证为本证。
2.已破损期
( 1) 休克型: 输卵管妊娠破损后引起急性大量出血, 有休克征象。
主症: 突发性下腹剧痛, 肛门下坠感, 面色苍白, 四肢厥冷, 或冷汗淋漓, 恶心呕吐, 血压下降或不稳定, 有时烦躁不安, 脉微欲绝或细数无力, 并有腹部及妇科检查体征。
脉象: 脉微欲绝。
具备以上主症, 结合脉象, 即可辨证为本证
(2)不稳定型: 输卵管妊娠破损后时间不长, 病情不稳定, 有再次发生内出血的可能。
主症: 腹痛拒按, 有压痛及反跳痛, 但逐渐减轻, 可触及界限不清的包块, 时有少量阴道出血, 或头晕神疲, 血压平稳。
舌脉: 舌正常或舌质淡, 苔薄白, 脉细缓。
具备以上主症, 结合舌脉, 即可辨证为本证。
( 3) 包块型: 输卵管妊娠破损后时间较长腹腔内血液已形成血肿包块者。
主症: 腹腔血肿包块形成, 腹痛逐步减轻, 可有下腹坠胀或便意感; 阴道出血逐渐停止。
舌脉: 舌质黯或正常, 苔薄白, 脉细涩
具备以上主症, 结合舌脉, 即可辨证为本证。
三、 中医治疗
( 一) 急症处理
异位妊娠已破损型的休克型属危、 急、 重症, 其典型症状是突发性下腹剧痛, 伴肛门下坠感, 面色苍白, 四肢厥冷或冷汗淋漓, 恶心呕吐, 血压下降或不稳定, 有时烦躁不安, 脉微欲绝或细数无力, 并有腹部及妇科检查体征。临床处理如下:
1.患者平卧, 立即测血压、 脉搏、 呼吸、 体温及观察患者神志。
2.急查血常规、 血型及交叉配血。
3.立即给予吸氧、 输液。可用50%的葡萄糖液20ml加丽参注射液10ml静脉推注, 或用5%的葡萄糖液500ml加丽参注射液20ml静脉滴注。必要时输血。
4.同时服用参附汤回阳救逆, 或服用生脉散合宫外孕I号方( 赤芍 丹参 桃仁) 以益气固脱, 活血化瘀。
若腹腔内出血多, 或经以上处理休克仍不能纠正者, 应立即手术治疗。
(二) 辨证选择口服中药汤剂
1.未破损期
治法: 活血化瘀, 消癥杀胚。
推荐方药:
宫外孕Ⅱ号方( 山西医学院附属第一医院) 加蜈蚣、 花粉、 全蝎。
丹参 赤芍 桃仁 三棱 莪术 蜈蚣 花粉 全蝎 乳香 没药
2. 已破损期休克型
治法: 益气固脱, 活血祛瘀。
推荐方药:
生脉散《内外伤辨惑论》合宫外孕I号方( 山西医学院附属第一医院)
人参 麦冬 五味子 丹参 赤芍 桃仁
3. 已破损期不稳定型
治法: 活血化瘀佐以益气。
推荐方药:
宫外孕I号方( 山西医学院附属第一医院) 加党参 黄芪。
丹参 赤芍 桃仁 党参 黄芪。
4.已破损期包块型.
治法: 活血祛瘀消癥。
推荐方药:
宫外孕Ⅱ号方加减
丹参 赤芍 桃仁 三棱 莪术 蜈蚣 全蝎
包块较大的加土鳖虫、 鳖甲各15g, 合并妇科炎症加金银花、 蒲公英各30g, 有腹痛加加制乳香、 制没药, 有虚象、 食欲不振等虚弱酌加党参、 黄芪等。
( 三) 外治法
外用: 消癥散: 千年健60g 续断120g 追地风、 花椒各60g 五加皮、 白芷、 桑寄生各120g 艾叶500g 透骨草250g 羌活、 独活各60g 赤芍120g 归尾120g 血竭60g 乳香60g 没药60g 上药共为末, 每250g一份, 纱布包, 蒸30分钟, 趁热外敷, 每日2次, 10天为1疗程。
双柏散: 侧柏叶60g 大黄60g 黄柏30g 薄黄30g 泽兰30g 水蜜各半, 加热调匀, 趁热外敷, 每日2次, 10天为一疗程。
灌肠方: 乳香、 芒硝、 枳实各12g, 没药、 大黄各15g, 艾叶、 厚补、 黄柏各10g, 透骨草、 泽兰各20g, 血竭6g(研末冲入)。水煎取液400ml, 分2次直肠滴入, 每分钟40~50滴, 10日为一疗程。
( 外敷和灌肠的治疗, 一定要在包块形成, 内出血已停止的前提下进行)
( 四) 西医治疗
①单次给药: 氨甲喋吟( MTX)剂量为50mg|㎡,肌肉注射一次
② 分次给药: 氨甲喋吟( MTX)用量为 0．4mg／kg／天肌注或静注, 5天一疗程。若一疗程后hCG尚未转阴, 间隔一周可开始第二疗程。
如出现破裂、 盆腔内出血立即手术治疗。
用药后随访: ①单次或分次用药后2周内, 宜每隔三日复查血β-HCG及B型超声; ②血β-HCG呈下降趋势并三次阴性, 症状缓解或消失, 包括缩小或为有效; ③若用药后第七日血β-HCG下降＞15%~≤25%,B型超声检查无变化, 可考虑再次用药; ④血β-HCG下降＜15%, 症状不缓解者或反而加重, 或有内出血, 应考虑手术治疗。用药2周后应每周复查血β-HCG, 直至血β-HCG值达正常范围。

四、 疗效评价
痊愈: 腹痛消失、 阴道流血停止, 妇科检查: 宫颈举摆痛消失; 超声检查: 宫旁包块消失; 实验室检查: 血HCG降为正常, 尿HCG阴性。
有效: 腹痛减轻, 阴道流血减少或停止, 妇科检查: 宫颈举摆痛减轻; 超声检查: 宫旁包块消失或缩小; 实验室检查: 血HCG下降, 尿HCG阴性。
无效: 腹痛、 阴道流血等症状无明显改进; 妇科检查: 宫颈仍有举摆痛; 超声检查: 宫旁包块大小无明显改变; 实验室检查: 血HCG不下降或升高, 尿HCG阳性。
五: 中医治疗难点分析
1. 中医治疗对异位妊娠未破损期, 一般情况良好, 无活动性腹腔内出血; 盆腔包块最大直径小于3cm, 血HCG小于 U/L; B型超声未见胚胎原始血管搏动; 肝、 肾功能及血红细胞、 白细胞、 血小板计数正常等情况的患者疗效较佳, 而对于异位妊娠破损期的患者疗效较差。
2. 中医治疗异位妊娠已破损期的包块型疗程较长, 包快消散较缓慢, 一般患者难以坚持
拟提出如下解决措施和思路:
1.早期发现, 尽早明确诊断, 为治疗赢得时间。
2.绝对卧床休息以免再次破裂。
3.休克型及出现破裂、 盆腔内出血应立即做手术。
4.对于异位妊娠已破损期的包块型应鼓励患者树立坚持治疗的信心。