1、BJDA-D-(XK)(BH)W-13-0
保健食品广告审查表
保健食品产品名称
广告类别：视 声 文 .
申请人（广告主）
代办人（盖章）
审查机关
填 表 说 明
1、本表请通过电子版填写并打印。打印不清晰，填写项目不全的，不予受理；
2、“广告发布内容”一栏中，需在广告发布内容上加盖审查机关骑缝章方为有效。
3、本表一式五份。存档一份，向上级广告审查机关备案一份，送同级工商行政管理
2、部门一份。广告审查批准后，经审查机关同意可相应增加份数。
申请人
（广告主）
法 定
代表人
地 址
邮政编码
电 话
E - mail
传 真
代办人
法 定
代表人
地 址
邮政编码
电 话
E – mail
传 真
具体经办人
联系电话
保健食品
产品名称
保健食品
品牌名称
保健食品批准证 书 号
广告类别
（视、声、文）
3、广告时长
（视、声）
秒
计划发布媒体
序号
证明文件目录（证明文件附后）
1
.
与发布内容一致的样稿（样片、样带）和电子化文件
2
.
保健食品批准证明文件
3
.
保健食品生产企业的《卫生许可证》
4
.
申请人的《营业执照》或主体资格证明文件等
5
.
代办人的《营业执照》或主体资格证明文件等
6
.
如有委托关系的，需提供委托书原件
7
.
保健食品的质量标准
8
.
保健食品的说明书
9
.
保健食品标签以及实际使用包装
10
.
商标注册证
11
.
4、
专利证明文件
12
.
宣称材料实质内容真实性的声明
13
.
法律法规规定的其他确认保健食品广告内容真实性的证明文件
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)
(10)
备注：
1、请在提交的证明文件前的方框中打“√”；
2、在第13项中如提供了相关证明文件，请在其项下填写证明文件的名称；如所留项不够填写的，可以自行附页。
广告发布内容（样稿粘贴，样片、样带或者其他介质另附）
审查意见：
审查机关签章：
日期：
广告审查批准文号
食健广审（ ）第 号
有效期至
年 月 日
浙ICP备2021020529号-1 | 浙B2-20240490 
