北京市保健食品广告审查表.doc

BJDA-D-(XK)(BH)W-13-0

保健食品广告审查表

保健食品产品名称
广告类别：视 声 文 .

申请人（广告主）
代办人（盖章）
审查机关

填 表 说 明

1、本表请通过电子版填写并打印。打印不清晰，填写项目不全的，不予受理；
2、“广告发布内容”一栏中，需在广告发布内容上加盖审查机关骑缝章方为有效。
3、本表一式五份。存档一份，向上级广告审查机关备案一份，送同级工商行政管理部门一份。广告审查批准后，经审查机关同意可相应增加份数。

申请人
（广告主）

法 定
代表人

地 址

邮政编码

电 话

E - mail

传 真

代办人

法 定
代表人

地 址

邮政编码

电 话

E – mail

传 真

具体经办人

联系电话

保健食品
产品名称

保健食品
品牌名称

保健食品批准证 书 号

广告类别
（视、声、文）

广告时长
（视、声）
秒

计划发布媒体

序号

证明文件目录（证明文件附后）
1
.
与发布内容一致的样稿（样片、样带）和电子化文件
2
.
保健食品批准证明文件
3
.
保健食品生产企业的《卫生许可证》
4
.
申请人的《营业执照》或主体资格证明文件等
5
.
代办人的《营业执照》或主体资格证明文件等
6
.
如有委托关系的，需提供委托书原件
7
.
保健食品的质量标准
8
.
保健食品的说明书
9
.
保健食品标签以及实际使用包装
10
.
商标注册证
11
.
专利证明文件
12
.
宣称材料实质内容真实性的声明
13
.
法律法规规定的其他确认保健食品广告内容真实性的证明文件

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

(10)

备注：
1、请在提交的证明文件前的方框中打“√”；
2、在第13项中如提供了相关证明文件，请在其项下填写证明文件的名称；如所留项不够填写的，可以自行附页。

广告发布内容（样稿粘贴，样片、样带或者其他介质另附）
审查意见：

审查机关签章：

日期：
广告审查批准文号
食健广审（ ）第 号
有效期至
年 月 日