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1、 用人单位职业卫生档案 单位名称： （公章） 负 责 人： 建档日期： 辽宁省安全生产监督管理局 制 目 录 1. 建设项目职业卫生“三同时”档案 2. 职业卫生管理档案 3. 职业卫生宣传培训档案 4. 职业病危害因素监测与检测评价档案 5. 用人单位职业健康监护管理档案 6. 劳动者个人职业健康监护档
2、案 7. 法律、行政法规、规章要求的其他资料文件。 建设项目职业卫生“三同时”档案 用 人 单 位： 职业卫生管理负责人： 联 系 电 话： 电 子 邮 箱： 目 录 1．建设项目职
3、业卫生“三同时”审查登记表（表1-1） 2．建设项目批准文件 3．职业病危害预评价委托书与预评价报告 4．建设项目职业病防护设施设计专篇 5．职业病危害控制效果评价委托书与控制效果评价报告 6．建设单位对职业病危害预评价报告、职业病防护设施设计专篇、职业病防护设施控制效果评价报告的评审意见 7．安全监管部门审核、审查、验收批文 8．建设项目职业病危害防治法律责任承诺书 9．全套竣工图纸、验收报告、竣工总结 10．工程改建、扩建及维修、使用中变更的图纸及有关材料 表1-1 建设项目职业卫生“三同时”审查登记表
4、 项目名称： 项目类型：______ 项目投资： 建
5、设工期： 年 月 日 至 年 月 日 存在的主要职业病危害因素： 审查结论： 预评价审核 设计审查 （严重危害项目）
6、 竣工验收 年月 结论 审核单位 年月 结论 审查单位 年月 结论 验收单位 编制： 审核（签名）： 编制日期： 年 月 日 说明：项目类型选择：新建、改建、扩建、技改（技术改造）、引进（技术引进）填报。 职业卫生管理档案
7、 用 人 单 位： 职业卫生管理负责人： 联 系 电 话： 电 子 邮 箱： 目 录 1．职业病防治法律、行政法规、规章、标准、文件 2．职业病防治领导机构及职业卫生管理机构成立文件 3．职业病防治年度计划及实施方案 （附：年度职业病防治计划实施检查
8、表，表2-1） 4．职业卫生管理制度及重点岗位职业卫生操作规程 5．职业病危害项目申报表及回执 （附：职业病危害因素申报基本情况表，表2-2） 6．职业病防治经费（表2-3） 7．职业病防护设施一览表（表2-4） 8．职业病防护设施维护和检修记录（表2-5） 9．个人防护用品的购买、发放使用记录（表2-6） 10．警示标识与职业病危害告知 （附：工作场所警示标识一览表，表2-7；职业病危害告知内容包括规章制度、操作规程、劳动过程中可能产生的职业病危害及其后果、职业病防护措施和待遇、作业场所职业病危害因素检测评价结果、职业健康检查和职业病诊断结果等的告知凭证） 11．职业
9、病危害事故应急救援预案 12．用人单位职业卫生检查和处理记录（表2-8） 13．职业卫生监管意见和落实情况资料（表2-9） （包括：现场检查笔录、行政处罚决定书、奖励等资料） 表2-1 年度职业病防治计划实施检查表 序号 日期 职业病防治计划内容 实施情况 实施负责人 备注
10、 编制： 审核（签字）： 编制日期： 年 月 日 职业卫生管理制度目录 （一）职业病危害防治责任制度； （二）职业病危害警示与告知制度； （三）职业病危害项目申报制度； （四
11、职业病防治宣传教育培训制度； （五）职业病防护设施维护检修制度； （六）职业病防护用品管理制度； （七）职业病危害监测及检测评价管理制度； （八）建设项目职业卫生“三同时”管理制度； （九）劳动者职业健康监护及其档案管理制度； （十）职业病危害事故处置与报告制度； （十一）职业病危害应急救援与管理制度； （十二）岗位职业卫生操作规程； （十三）法律、法规、规章规定的其他职业病防治制度。 表2-2 职业病危害项目申报基本情况表 单位名称 联系电话： 单位注册地址 工作场所地址
12、 申报类别 初次申报○ 变更申报○ 变更原因 企业规模 大○ 中○ 小○ 微 ○ 行业分类 注册类型 法定代表人 联系电话 职业卫生管理机构 有○ 无○ 职业卫生管理 人员数 专职 兼职 劳动者总人数 职业病累计人数 接触职业病危害因素种类数（个） 接触职业病危害因 素人数（人） 职业病危害因素分布情况 作业场所名称 职业病危害因素名称 接触人数(可重复) 接触人数（不重复） （作业场所1）
13、 … （作业场所2） … … … 合计 编制： 审核（签字）： 编制日期： 年 月 日 表2-3 年度职业病防治经费一览表 用途 工作内容 经费（元） 项目 负责人 备注 职业卫生管理机构的组织工作经费 生产车间改造 生产工艺改进 防护设施建
14、设与维护 个人劳动防护用品 工作场所职业卫生 检测评价 职业病危害因素监测设备购买 职业卫生宣传培训 职工健康监护 职业病人诊疗 警示标识 其他 合计 编制： 审核（签字）： 编制日期： 年 月 日 表2-4职业病防护设施一览表 防护设施名
15、称 型号 使用车间和岗位 防护用途 生产及安装单位 验收日期 （年月日） 编制：
16、 审核（签字）： 编制日期： 年 月 日 表2-5职业病防护设施检修、维护记录表 车间名称 车间负责人 防护设备名称 检修时间 检修、维护情况（包括检修的原因、检修部门、检修费用、检修效果等）： 验收意见: 负责人（签名）： 日期： 年 月 日 表2-6 年度个人防护用品发放使用记录 车间名称 接触职业病危害因素 个人防护 用品名称 型号 数量 领取人 领取日期
17、
18、 编制： 审核（签字）： 编制日期： 年 月 日 附：个人防护用品的生产、供货单位，使用说明和产品合格证明 表2-7 工作场所警示标识一览表 序号 作业区 告知项目 配置地点 警示内容 标识数量 责任人
19、 编制： 审核（签字）： 编制日期： 年 月 日 表2-8 用人单位职业卫生检查和处理记录表 车间名称
20、车间负责人 检查地点 检查时间 年 月 日 时 分—— 时 分 检查情况记录： 检查人员（签名）： 年 月 日 整改意见 负责人（签名）： 年 月 日 整改落实情况 车间负责人（签名）： 年 月 日 备注：检查内容包括车间总体卫
21、生状况、警示标识、防护设施运行情况、应急救援设施、通讯装置运行情况、个人防护用品使用情况、操作规程执行情况等等。 表2-9职业卫生监管意见和落实情况记录表 上级检查部门 检查日期 发现主要存在的问题（主要内容摘录，附原件）： 要求整改的措施及建议： 年 月 日 用人单位领导审批意见：
22、 年 月 日 整改落实情况： 负责人（签名）： 年 月 日 附件3 档案编号： 职业卫生宣传培训档案 （ 年度） 用 人 单 位：
23、职业卫生管理负责人： 联 系 电 话： 电 子 邮 箱： 目 录 1．用人单位职业卫生培训计划 2．用人单位负责人、职业卫生管理人员职业卫生培训证明 3．劳动者职业卫生宣传培训 年度职业卫生宣传培训一览表（表3-1） （附：培训通知、培训教材、培训记录、考试试卷、宣传图片等纸质和摄录像资料） 4．年度职业卫生培训工作总结
24、 表3-1 年度职业卫生宣传培训一览表 企业名称： 培训类型：______ 培训学时： 参加部门： 培训内容： 组织部门：
25、 授 课 人： 实施日期： 签到表： 序号 部门 姓名（签字） 成绩
26、 编制： 审核（签字）： 编制日期： 年 月 日 说明：1培训类型为劳动者上岗前培训、在岗期间定期培训，用人单位主要负责人、职业卫生管理人员培训； 2 签到名单可附后。 附件5 档案编号： 用人单位职业健康监护管理档案 用
27、 人 单 位： 职业卫生管理负责人： 联 系 电 话： 电 子 邮 箱： 目 录 1．职业健康检查机构资质证书 2．职业健康检查结果汇总表（表5-1） 3. 职业健康检查异常结果登记表（表5-2） （附：职业健康监护结果评价报告） 4．职业病患者、疑似职业病患者一览表（表5-3、表5-4） （附：
28、职业病诊断证明书、职业病诊断鉴定书等） 5．职业病和疑似职业病人的报告 （注：在接到体检结果、诊断结果5日内报告） 6．职业病危害事故报告和处理记录（表5-5） 7．职业健康监护档案汇总表（表5-6） 表5-1 职业健康检查结果汇总表 检查日期 检查机构 体检 种类 应检 人数 实检 人数 检查结果（人数） 备注 未见异常 复查 疑似 禁忌症 其他疾患
29、 表5-2 职业健康检查异常结果登记表 车间： 体检类别： 体检日期： 年 月 日 -
30、 年 月 日 序号 姓名 性别 年龄 岗位 接触职业病危害因素 可能导致的职业病 体检结论与处理意见 落实 情况 编制：
31、 审核（签名）： 编制日期： 年 月 日 表5-3 职业病患者一览表 序号 姓名 性 别 出生日期 （年月日） 接害 工龄 车间、岗位 职业病名 诊断机构 诊断日期 （年月日） 处理情况
32、 编制： 审核（签名）： 编
33、制日期： 年 月 日 表5-4 疑似职业病患者一览表 姓名 性别 年龄 车间、岗位 接害 工龄 疑似职业病名 体检机构 体检日期 处理情况
34、 编制： 审核（签名）： 编制日期： 年 月 日 职业病和疑似职业病人报告 ___________安全生产监督管理局；_______卫生局、卫生监督所： 我单位于_____年___月___日组织从事接触职业病危害作业的工人在_________进行了职业健
35、康检查（体检机构具有相应资质），体检结果发现：疑似职业病人___人。经职业病诊断机构诊断后确诊职业病___人（诊断机构有相应资质），现上报（见名单）。 对发现的疑似职业病人和职业病人，我单位已按照处理意见妥善处理。 附件：1.疑似职业病人名单及处理情况 2.职业病人名单及处理情况 单位盖章 年 月 日
36、表5-5 职业病危害事故报告与处理记录表 企业名称 法定代表人 事故报告人 联系电话 基本情况: 1．发生时间： 年 月 日 时; 2．发生场所（车间名称）： 岗位及工作内容 ; 3．发病情况：接触人数 发病人数 ; 送医院治疗人数 死亡人数 ; 4．可能产生职业病的有害因素名称：
37、 。 事故经过简述（事件起因、患者主要临床表现、救援过程和处理情况）： 对事故原因和性质的初步认定意见： 事件报告 情况 1．报告时间 年 月 日 时 2．报告单位： 负责人（签名）： 日期： 年 月 日 表5-6 职业健康监护档案汇总表 部门/ 车间 档案编号 姓名 性别 建档时间 人员调离情况
38、 备注 调离时间 是否提供档案复印件 劳动者 签字
39、 附件6 档案编号： 劳动者个人职业健康监护档案 单 位：
40、 姓 名： 性 别： 建档时间： 目 录 1．劳动者个人信息卡（表6-1） 2．工作场所职业病危害因素检测结果（表6-2） 3．历次职业健康检查结果及处理情况（表6-3） 4．历次职业健康体检报告、职业病诊疗等资料 5．其他职业健康监护资料
41、 表6-1 劳动者个人信息卡 档案号： 姓名 性别 照片 籍贯 婚姻 文化程度 嗜好 参加工作 时间 身份证号 职业史及职业病危害接触史 起止时间 工作单位 工种 接触职业病危
42、害因素 防护措施 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 既往病史 疾病名称 诊断时间 诊断医院 治疗结果 备注 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年
43、 月 日 职业病诊断 职业病名称 诊断时间 诊断医院 诊断级别 备注 年 月 日 年 月 日 年 月 日 表6-2 工作场所职业病危害因素检测结果 劳动者姓名： 档案号： 岗位 检测时间 检测机构 职业病危害因素名称 职业病危害 因素检测结果 防护措施 备注
44、 表6-3 历次职业健
45、康检查结果及处理情况 劳动者姓名： 档案号： 检查日期 检查种类 检查 结论 检查机构 岗位 人员处理情况 本人 签字 现场处理情况
46、注：1）检查种类是指上岗前、在岗期间、离岗时、应急、离岗后医学随访、复查、医学观察、职业病诊断等； 2）检查结论是指未见异常、复查、疑似职业病、职业禁忌证、其他疾患、职业病等； 3）人员处理情况是指调离、暂时脱离工作岗位、复查、医学观察、职业病诊断结果等处理、安置情况及检查、诊断结果；检查结论为未见异常或其他疾患的划“——”； 4）现场处理情况是指造成职业损害的作业岗位，现场及个体防护用品整改达标情况，不需整改的可划“——”
47、 也许你最后也没能环游世界，可是你在实现梦想的途中找到了自己。 那是能够为了一个目标默默努力的自己，不抱怨，不浮躁，不害怕孤单，沉默却又努力的自己。 说不定你想要苦苦追寻的梦想，已经握在你手中了。 我们会觉得焦虑，无非因为现在的我们，跟想象中的自己很有距离，不喜欢现在的自己。 只有拼命地想办法去改变，只有马上行动起来，因为这个事情只有你自己能做到，只有你自己能找到出口。 不要害怕改变，那些真正爱你的人会理解你，会包容你的缺点，接受你的改变，祝福你的未来。 而那些说你变了的人，不用理会他们，那只是因为你不再按照他们想要的生活轨迹生活而已。 记住那些一直陪着你的人、懂你沉默的人，忘掉那些说你变了、远离你的人。 事实上，你不会发现自己有多强大，直到有一天你发现你身边的支点都倒下了，你也没有倒下。 没有人能打倒你，除了你自己。 你要学会捂上自己的耳朵，不去听那些熙熙攘攘的声音。 这个世界没有不苦的人，真正能治愈自己的，只有你自己。 总有一天，我们都能强大到无论什么都无法扰乱我们内心的平和
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