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1、 有机生产投入物评估调查表 （有机肥） 申请单位 申请日期_________年_______月_______日 北京五洲恒通认证有限企业 填表阐明 1、 本表必须真实、精确填写，申请方必须保证内容真实性，一旦发现内容不实，CHTC将不予受理。 2、 本表无法人（负责人）签字、盖章及内部检查员签字无效，本表复制后无法人（负责人）签字、盖章及内部检查员签字无效。 3、 本表涂改后无确认章（签字）无效。 4、 本表可以打印或蓝黑墨水笔书写有效。 5、
2、本表交付后不再受理补充修改阐明材料。 6、 所有表格栏目不得空缺，如有空缺，需阐明理由，否则，CHTC不受理其申请。 北京五洲恒通认证有限企业 申请方申明 1、我单位向北京五洲恒通认证有限企业提交本份调查，内容属实； 2、承诺我单位认证产品波及生产、加工在控制范围内保证执行有关职责，并遵守有机产品原则规定。 3、承诺向认证或承认人员开放申请认证产品有关所有合适区域，向认证承认人员提供所有有关文献，包括财务记录，以供检查。 单位名称（盖章）： 负责人签名： 申请认证组织基本状况 名 称 性 质 国有（ ） 集体（
3、 ） 私营（ √ ） 地 址 邮 编 负 责 人 职 务 注册资金 职工人数 技术人员数 邮 编 传 真 电 话 种植/养殖基地 √无 □有（如有认证须填写种植/养殖调查表） 基地名称1 基地名称2 基地名称3 基地名称4 有机产品加工厂1 加工企业名称 地 址 邮 编 电 话 传 真 有机体系覆盖人数 负责人 职 务 有机产品加工厂2 加工企业名称 地 址 邮 编
4、电 话 传 真 有机体系覆盖人数 负责人 职 务 销 售 情 况 产品销售方式 √自行销售 □ 经销商代售 □内部投入物使用（如下内容可免填） 产品销售地区 有机肥商品名称 有机肥通用名称 计划销售量 有机肥料 有机肥料 经 销 商 1 名 称 负责人 地 址 邮 编 联络电话 传 真 电子信箱 计划销售量 产品包装与否通过经销商处理 □是 □否 经 销 商 2 名 称 负责人 地 址
5、 邮 编 联络电话 传 真 电子信箱 计划销售量 产品包装与否通过经销商处理 □是 □否 经 销 商 3 名 称 负责人 地 址 邮 编 联络电话 传 真 电子信箱 计划销售量 产品包装与否通过经销商处理 □是 □否 经 销 商 4 名 称 负责人 地 址 邮 编 联络电话 传 真 电子信箱 计划销售量 产品包装与否通过经销商处理 □是 □否 注：本表不够可以复印填写销售状况 加工厂环境状况 工 厂
6、 周 边 环 境 近来国道/高速公路在本企业何方位 距离（km） 30公里范围内排污企业状况 序号 排污企业名称 在本企业何方向 距离 1 2 3 厂 区 环 境 车间数(间) 面积(平方米) 成品库(间) 面积(平方米) 原料库(间) 面积(平方米) 与否建立检查室 □是 √否 生产条件规定 满足状况 有生产工艺流程图，生产工序有操作规程，并能按操作规程组织生产 重要生产设备类型和数量能满足生产工艺规定 辅助设施配套齐全，可以保证正常生产和质量规定 检查仪
7、器设备齐全，满足产品出厂检查规定 有计量规定仪器设备须经计量部门检定，并在有效期内使用 对每批原材料和成品进行检查，并有记录 检查原始记录有固定格式有检查人员 每批出厂产品均有质量合格证 废弃物产生种类 处理措施 固废 液废 气废 注：如生产车间较多，请另附表格。 附：加工厂位置图、厂区平面图 申请认证类别 □有机转换产品 □有机产品 序号 有机肥商品名称 有机肥通用名称 执行原则号及名称 商标 产品形态 包装形式 最小包装净含量
8、 注：如产品较多，请另附表格，产品类别根据其使用原料类别定。 加工原料 原料 来源 用量比例(%) 有机产品原则与否容许 生物有机肥中微生物状况 菌种 来源 菌种培养状况 有机原则与否容许添加
9、 （可附页） 注：对外购有机加工投入物应留存采购票据和产品标签以及有机认证证书，以备检查。 企业组织机构及人员 组织机构框图（部门名称、职责、负责人姓名、人员数量及部门间关系连线） 人员状况 生产人员数量 管理人员数量 生产人员技术培训 √是 □否 加工过程控制状况 加工厂加工所有产品名称 有机肥料 日加工能力（吨） 加 工 使 用设 备 序号 设备名称 台数
10、 加工工艺及控制措施 有机产品工艺流程流程： 加工工艺流程图 注：本表如不够，可复印使用 生产技术人员/内部检查员报表 姓 名 学 历 所 学 专 业 与否通过有机生产方面培训 负责检查范围
11、 注：附有机生产、管理技术人员资质证明材料。 附件提交状况： 1、 认证申请书 □是 □否 2、 营业执照 □是 □否 3、 组织机构代码证 □是 □否 4、 肥料登记证书 □是 □否 5、 厂区位置图 □是 □否 6、 加工布局平面图 □是 □否 7、 有机生产、管理、技术人员资质证明 □是 □否 8、 有机管理文献 □是 □否 单位名称（盖章）： 本检查表填写人员签字/时间：
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