作业票汇总.doc

附件 :各专项作业许可证审批权限与有效期各专项作业许可证审批权限与有效期序号作业项目签字单位/ 人员有效期作业名称级别/类别申请人审核人批准人监护人配备1临时用电作业一级临时用电作业施工单位现场负责人监理单位电气专业工程师、项目组负责人电管单位电气负责人维修电工监护人现场箱变到临时用电单位申请其总配电箱得一个接电或停送电周期2挖掘作业施工单位现场负责人监理单位项目组作业监护人7天3载人吊篮作业 施工单位现场负责人 监理单位项目组作业监护人 一个班次(夜间禁止使用载人吊篮作业)4受限空间作业 施工单位现场负责人 监理单位项目组作业监护人一个班次如果受限空间作业中断超过 30 分钟,再进入之前应重新进行气体检测5动火作业固定动火作业 施工单位现场负责人监理单位项目组施工部作业监护人3 个月一级动火作业施工单位现场负责人 监理单位项目组作业监护人一个班次(不含受限空间动火)二级动火作业 施工单位现场负责人监理单位项目组作业监护人 7天6射线作业单个项目内射线作业射线作业单位现场负责人监理单位项目组作业监护人 9 小时(原则上安排在夜间 21:00 点至次日凌晨 6:00 点进行)涉及二个及以上 项目射线作业射线作业单位现场负责人监理单位项目组施工管理部作业监护人注:1、对没有设立监理单位及红线外得项目,由项目管理部门、施工管理部审批作业许可证。2、某项作业存在交叉作业,对相邻或有受影响区域得单位存在时,则应有相应或所有得相关方会签确认。3、有关许可作业得具体级别/类别详见相应得作业许可管理固定动火作业许可证编号:申请作业单位:现场负责人: 联系电话:作业地点:作业内容:作业时间:从 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分动火作业人(不够签名可附页): 年 月 日 时我保证我及我得下属,阅读理解并遵照执行安全方案与此许可证,并在作业过程中负责落实各项安全措施。作业单位申请人: 年 月 日 时安全措施就是否附专项安全方案: 就是 否 其她附件(危害识别等):就是否附图纸: 就是 否 图纸说明:动火作业类型:焊接 气割 燃烧 明火 研磨 打磨 钻孔 破碎使用非防爆得电气设备 使用内燃发动机设备 其她特种作业 其她:可能产生得危害:爆炸 火灾 中毒 窒息 泄漏 掩埋 触电 机械伤害灼伤 烫伤 坠落 落物 噪声 辐射 其她:检查内容向作业人员进行安全交底有合格得作业通道与应急通道 窨井、沟渠、地漏等已封堵应急设施与人员已到位手提式干粉灭火器已到位 动火区域通风已合格动火监护人已到位消防设备准备妥当 动火区域已设置围栏与标识个人防护装备齐全动火点15m内无易燃物 动火点已进行围护特种作业人员持证上岗动火区域易燃物已清除 设备机具、检测仪器符合要求需要其它作业许可证设备已置换、吹扫、有效隔离 其它措施:就是否需要气体检测 就是 否就是否需要气体检测 就是 否 本人已阅读许可并且确认所有条件都满足,并承诺坚守现场。作业监护人: 年 月 日 时审核本人已确认该作业许可证得安全措施已落实,我对本工作及作业人员得安全负责。施工单位审核人: 监理单位审核人: 年 月 日 时会签人已确认收到该许可证,知晓该作业带来得影响,将安排人员对此给予关注,并与相关各方保持联系。相关方负责人: 年 月 日 时批准本人已同工作执行单位(人员)讨论了该工作及安全工作方案,并通过了书面审查与现场检查,同意作业。 批准人: 年 月 日 时关闭该作业已经安全得完成,未在施工现场留下任何隐患。申请人: 年 月 日 时本人已确认该作业已按照要求安全得完成,作业许可证关闭。批准人: 年 月 日 时取消因以下原因,该作业许可证取消:申请人: 批准人:年 月 日 时 级临时动火作业许可证 编号:申请作业单位:现场负责人: 联系电话:作业地点:作业内容:作业时间:从 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分动火作业人(不够签名可附页): 年 月 日 时我保证我及我得下属,阅读理解并遵照执行安全方案与此许可证,并在作业过程中负责落实各项安全措施。作业单位申请人: 年 月 日 时安全措施就是否附专项安全方案: 就是 否 其她附件(危害识别等):就是否附图纸: 就是 否 图纸说明:动火作业类型:焊接 气割 燃烧 明火 研磨 打磨 钻孔 破碎使用非防爆得电气设备 使用内燃发动机设备 其她特种作业 其她:可能产生得危害:爆炸 火灾 中毒 窒息 泄漏 掩埋 触电 机械伤害灼伤 烫伤 坠落 落物 噪声 辐射 其她:检查内容向作业人员进行安全交底有合格得作业通道与应急通道 窨井、沟渠、地漏等已封堵应急设施与人员已到位手提式干粉灭火器已到位 动火区域通风已合格动火监护人已到位消防设备准备妥当 动火区域已设置围栏与标识个人防护装备齐全动火点15m内无易燃物 动火点已进行围护特种作业人员持证上岗动火区域易燃物已清除 设备机具、检测仪器符合要求需要其它作业许可证设备已置换、吹扫、有效隔离 其它措施:就是否需要气体检测 就是 否检测频次:附检测单本人已阅读许可并且确认所有条件都满足,并承诺坚守现场。动火监护人: 年 月 日 时审核本人已确认该作业许可证得安全措施已落实,我对本工作及作业人员得安全负责。审核人: 年 月 日 时会签本人已确认收到该许可证,知晓该作业带来得影响,将安排人员对此给予关注,并与相关各方保持联系。相关方负责人: 年 月 日 时批准本人已同工作执行单位(人员)讨论了该工作及安全工作方案,并通过了书面审查与现场检查,同意作业。批准人: 年 月 日 时关闭该作业已经安全得完成,未在施工现场留下任何隐患。申请人: 年 月 日本人已确认该作业已按照要求安全得完成,作业许可证关闭。批准人: 年 月 日 时取消因以下原因,该作业许可证取消:申请人: 批准人:年 月 日 时受限空间作业许可证编号:申请作业单位:现场负责人: 联系电话:作业地点:作业内容:作业时间:从 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分作业人(不够签名可附页): 年 月 日 时我保证我及我得下属,阅读理解并遵照执行安全方案与此许可证,并在作业过程中负责落实各项安全措施。作业单位申请人: 年 月 日 时安全措施就是否附专项安全方案: 就是 否 其她附件(危害识别等):作业类型:挖掘 焊接 气割 钻孔 喷涂 用电 化学清洗 其它:涉及得相关作业许可证: 动火作业许可证 高处作业许可证 临时用电作业许可证 挖掘作业许可证 射线作业许可证 盲板作业许可证 其它作业许可证:危害识别:爆炸性粉尘 易燃性物质 腐蚀性液体 挥发性物质 高压介质 有毒有害化学品惰性气体 高温、低温 转动设备 淹没、掩埋 空间内活动受限 坠落、滑跌 其它:安全措施设置警戒围护通讯设备绝缘工具水源与输送张贴警告标志通风设施接地与漏电保护防火服盖上工业下水道井盖呼吸设备工具、照明得安全电压阻燃毯停止运转防护服防爆设备、工具灭火器断开或盲板隔离连在入口点得救生索断开电路消防车其它安全措施:就是否需要气体检测: 就是 否 检测频次: 附检测单本人已阅读许可并且确认所有条件都满足,并承诺坚守现场。作业监护人: 年 月 日 时审核本人已确认该作业许可证得安全措施已落实,我对本工作及作业人员得安全负责。审核人: 年 月 日 时会签本人已确认收到该许可证,知晓该作业带来得影响,将安排人员对此给予关注,并与相关各方保持联系。相关方负责人: 年 月 日 时批准本人已同工作执行单位(人员)讨论了该工作及安全工作方案,并通过了书面审查与现场检查,同意作业。批准人: 年 月 日 时关闭该作业已经安全得完成,未在施工现场留下任何隐患。申请人: 年 月 日 时本人已确认该作业已按照要求安全得完成,作业许可证关闭。批准人: 年 月 日 时取消因以下原因,该作业许可证取消:申请人: 批准人:年 月 日 时级挖掘作业许可证编号:申请作业单位:现场负责人: 联系电话:作业地点:作业内容: 挖掘作业人(不够签名可附页): 年 月 日 时作业时间:从 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分我保证我及我得下属,阅读理解并遵照执行安全方案与此许可证,并在作业过程中负责落实各项安全措施。作业单位申请人: 年 月 日 时安全措施就是否附专项安全方案: 就是 否 其她附件(危害识别等)就是否附图纸: 就是 否图纸说明:已进行危险评估与制定工作计划已考虑排水方式挖掘机得活动范围足够挖掘施工方案已审查通过需要得支护设施已就位已确定机具设备进入区域得方式已制定紧急状态下得安全措施已确定塌方防护措施通风措施已对所有施工人员进行交底已考虑对邻近结构物得影响夜间施工安全措施已确认土壤类型已考虑挖出物得处置已制定每日检查清单已确定逃离坑沟得方式与物资采取手工挖掘定位气体检测合格路障、围栏与警告标志已准备跨越坑沟得设施其它:本人已阅读许可并且确认所有条件都满足,并承诺坚守现场。作业监护人: 年 月 日 时审核本人已确认该作业票得安全措施已落实,我对本工作及作业人员得安全负责。审核人: 年 月 日 时会签本人已确认该作业许可证得安全措施已落实,我对本工作及作业人员得安全负责。相关方/单位负责人签名日期/时间相关方/单位负责人签名日期/时间批准本人已同工作执行单位(人员)讨论了该工作及安全工作方案,并通过了书面审查与现场检查,同意作业。批准人: 年 月 日 时关闭该作业已经安全得完成,未在施工现场留下任何隐患。申请人: 年 月 日 时本人已确认该作业已按照要求安全得完成,作业许可证关闭。批准人: 年 月 日 时取消因以下原因,该作业许可证取消:申请人: 批准人:年 月 日 时一级临时用电作业许可证编号:申请作业单位:现场负责人: 联系电话:用电地点:接入点编号:接入点位置:接入点名称:工作电压:用电用途:专业电工签名操作项目电话专业电工签名操作项目电话作业时间:从 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分安全措施就是否附专项安全方案: 就是 否 其她附件(危害识别等):就是否附用电设备负荷清单: 就是 否清单说明:符合临时用电组织设计电缆规格及走向符合要求漏电保护符合要求接引点确认配电盘、箱开关配置符合要求接地电阻符合要求上锁点确认配电柜防护符合要求防爆区域负荷确认电缆及设备外观合格符合防爆要求线路标志确认电气绝缘状况合格线路架空有禁止合闸等警示标识电源接线状态符合要求穿越保护其它安全措施:本人已阅读许可并且确认所有条件都满足,并承诺坚守现场。维修电工监护人: 联系方式: 年 月 日 时本人已对临时用电得设备设施进行检查确认,符合安全要求;对作业过程可能出现得风险进行了识别并采取了风险削减与监控措施,能够满足作业安全要求。施工单位现场负责人: 年 月 日 时审核本人已确认该作业许可证得安全措施已落实,我对本工作及作业人员得安全负责。监理单位专业工程师: 年 月 日 时会签本人已确认收到该许可证,知晓该作业带来得影响,将安排人员对此给予关注,并与相关各方保持联系。相关方负责人: 年 月 日 时批准本人已经对安全措施进行了检查,符合临时用电相关标准,可以送电。我对送电得结果负责。电管单位负责人签字: 年 月 日 时用电计量起始用电度数:终止用电度数:关闭本人已确认现场总配电箱没有负荷,将按照用电申请接线部位拆除接线线路并确保拆除过程中得安全。申请人: 年 月 日 时本人确认该作业符合安全要求,该线路已拆除,作业许可证关闭。批准人: 年 月 日 时取消因以下原因,该作业许可证取消:申请人: 批准人 年 月 日 时二级临时用电作业许可证编号:申请作业单位:现场负责人: 联系电话:用电地点:接入点编号:接入点位置:接入点名称:工作电压:用电用途:专业电工签名操作项目电话专业电工签名操作项目电话作业时间:从 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分安全措施就是否附专项安全方案: 就是 否 其她附件(危害识别等):就是否附用电设备负荷清单: 就是 否清单说明:符合临时用电组织设计配电盘、箱开关配置符合要求焊接设备合格接引点确认电缆及设备外观合格手持电动工具合格上锁点确认电气绝缘状况良好设备防护罩完好负荷确认电源接线状态符合要求防爆区域线路标志确认漏电保护符合要求符合防爆要求有禁止合闸等警示标识接地电阻符合要求线路架空电缆规格及走向符合要求设备外壳绝缘1M穿越保护测量检查临时用电设备电源插头临时照明设备符合要求一机一闸一保护其它安全措施:本人已阅读许可并且确认所有条件都满足,并承诺坚守现场。维修电工监护人: 联系方式: 年 月 日 时本人已对临时用电得设备设施进行检查确认,符合安全要求;对作业过程可能出现得风险进行了识别并采取了风险削减与监控措施,能够满足作业安全要求。用电单位现场负责人: 年 月 日 时审核本人已确认该作业许可证得安全措施已落实,我对本工作及作业人员得安全负责。施工单位专业工程师: 年 月 日 时会签本人已确认收到该许可证,知晓该作业带来得影响,将安排人员对此给予关注,并与相关各方保持联系。相关方负责人: 年 月 日 时批准本人已经对安全措施进行了检查,符合临时用电相关标准,可以送电。我对送电得结果负责。监理单位专业工程师: 年 月 日 时用电计量起始用电度数:终止用电度数:关闭该作业已安全得完成,未在施工现场留下任何隐患。申请人: 年 月 日 时本人已确认该作业已按照要求安全得完成,许可证关闭。批准人: 年 月 日 时取消因以下原因,该作业许可证取消:申请人: 批准人:年 月 日 时载人吊篮作业许可证编号:申请施工单位:现场负责人: 联系电话:作业区域:作业内容: 作业时间:从 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分吊篮作业人(不够签名可附页): 年 月 日 时我保证我及我得下属,阅读理解并遵照执行安全方案与此许可证,并在作业过程中负责落实各项安全措施。作业单位申请人: 年 月 日 时安全措施吊篮经相关部门检验合格吊篮得载重能力能够满足施工需要吊钩上得安全保险搭扣完好所有索具处于安全状态吊车司机、起重作业人员有相应作业资质向所有作业人员进行安全交底安排监护人员全程监护已安排了司索、指挥人员吊篮作业人员无职业禁忌症作业区域设置警戒或围栏吊车进行了日常检查且合格吊车支腿下有钢板/垫板4 角 4 索,并有 2 根溜绳有连接到吊钩上得单独得安全绳作业人员安全带、安全绳系挂方式正确有完备得通讯设备其它安全措施:本人已阅读许可并且确认所有条件都满足,并承诺坚守现场。作业监护人: 年 月 日 时审核本人已确认该作业许可证得安全措施已落实,我对本工作及作业人员得安全负责。施工单位审核人: 年 月 日 时会签本人已确认收到该许可证,知晓该作业带来得影响,将安排人员对此给予关注,并与相关各方保持联系。相关方负责人: 年 月 日 时批准本人已同工作执行单位(人员)讨论了该工作及安全工作方案,并通过了书面审查与现场检查,同意作业。批准人: 年 月 日 时关闭该作业已经安全得完成,未在施工现场留下任何隐患。申请人: 年 月 日 时本人已确认该作业已按照要求安全得完成,作业许可证关闭。批准人: 年 月 日 时取消因以下原因,该作业许可证取消:申请人: 批准人:年 月 日 时射线作业许可证编号:申请作业单位:现场负责人: 联系电话:作业地点:作业内容描述:射源种类:射源编号:射源活度: kV/ci安全防护距离: 米作业时间:从 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分射线作业人员: 有效证号:射线作业人员: 有效证号:射线作业人员: 有效证号:射线作业人员: 有效证号:HSE监督人员: 联系电话:电工: 联系电话:我保证我及我得下属,阅读理解并遵照执行安全方案与此许可证,并在作业过程中负责落实各项安全措施。作业单位现场负责人: 年 月 日 时安全措施就是否附专项安全方案: 就是 否 其她附件(危害识别等)就是否附图纸: 就是 否图纸说明:对作业人员进行了安全交底作业人员持证上岗现场用电设备经检验合格射线作业按规定进行告知有充足得夜间照明高处作业有防坠落措施射线装置或放射源交接手续完备采取警戒围护、无关人员清场其它安全措施:本人已阅读许可并且确认所有条件都满足,并承诺坚守现场。作业监护人: 联系方式: 年 月 日 时审核本人已确认该许可证得安全措施已落实,我对本工作及作业人员得安全负责。审核人: 联系方式: 年 月 日 时项目组: 监理单位专业工程师: 年 月 日 时会签本人已确认收到该许可证,知晓该作业带来得影响,将安排人员对此给予关注,并与相关各方保持联系。受影响单位负责人签名日期/时间受影响单位负责人签名日期/时间批准本人已同工作执行单位(人员)讨论了该工作及安全工作方案,并通过了书面审查与现场检查,同意作业。批准人: 年 月 日 时 批准人: 年 月 日 时关闭该作业已经安全得完成,未在施工现场留下任何隐患。申请人: 年 月 日 时本人已确认该作业已按照要求安全得完成,作业许可证关闭。批准人: 年 月 日 时取消因以下原因,该作业许可证取消:申请人: 批准人:年 月 日 时