2023年特种设备作业人员考核申请表.doc

特种设备作业人员考核申请表姓 名性 别照片 （2寸）身份证号码工作单位学 历联络电话申请考核作业种类申请考核作业项目（代码）培训负责人联络方式或邮箱与否委托考试机构办理取证手续： 是 否工作简历安全教育培训和实习状况本申请人已经安全教育和培训，实习 个月以上。用人单位（公章）年 月 日有关材料 特种设备作业人员考核申请表1份； 身份证复印件(正、背面) 1份； 白底2寸彩色照片3张； 学历证明1份（管理员高中或中专以上学历、作业人员初中以上学历）； 安全教育和培训证明1份； 实习证明1份； 健康证明（有资质医院出具）1份； 其他。申明：本人对所填写旳内容和所提交资料旳真实性负责。 申请人(签字)： 日期： 注：“安全教育和培训证明、实习证明”由用人单位、专业培训机构或者实习单位提供。