2023年特种设备作业人员考核申请表.doc

特种设备作业人员考核申请表

姓 名

性 别

照片 （2寸）
身份证号码

工作单位

学 历

联络电话

申请考核
作业种类

申请考核
作业项目（代码）

培训负责人

联络方式或邮箱

与否委托考试机构办理取证手续： ■ 是 □ 否
工作简历

安全教育培训和实习状况

本申请人已经安全教育和培训，实习 个月以上。

用人单位（公章）

年 月 日

有关材料
□ 《特种设备作业人员考核申请表》1份；
□ 身份证复印件(正、背面) 1份；
□ 白底2寸彩色照片3张；
□ 学历证明1份（管理员高中或中专以上学历、作业人员初中以上学历）；
□ 安全教育和培训证明1份；
□ 实习证明1份；
□ 健康证明（有资质医院出具）1份；
□ 其他。

申明：本人对所填写旳内容和所提交资料旳真实性负责。

申请人(签字)： 日期：

注：“安全教育和培训证明、实习证明”由用人单位、专业培训机构或者实习单位提供。