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1、 沥青配合比委托单 43 2020年4月19日 文档仅供参考 上海市政工程检测中心有限公司 检测委托单 委托编号： （适用于土、水泥、掺合料、外加剂、集料、沥青及沥青混合料、无机结合料稳定材料、土工合成材料、管材、井盖、交通安全设施等材料的检测） 送 样 人 ︵ 甲 方 ︶ 填 写 委托(甲）方 中铁二十四局集团有限公司 工程名称 G1501上海绕城高速(同三段）大修工程土建1标 工程地址 检测方法 及依据标准 R客户指定：JTG E20- 、JTG E42- 、J
2、TG F40- 及设计要求 □检测方指定： 检测参数 SMA-13沥青混合料目标配合比设计（掺纤维稳定剂0.4%） 样品编号 (承接人填写) 样品名称 品种 规格 型号 等级 数量 生产厂家 代表数量 工程部位 生产日期 取样日期 质保书 编 号 批量批号 备案证号 碎石 玄武岩 (10-15)mm 50kg 路面工程 碎石 玄武岩 (5-10)mm 50kg 路面工程 碎石 (3-5)mm 50kg 路面工程 石屑 (0-3)mm 30k
3、g 路面工程 沥青 SBS(I-D) 10kg 路面工程 矿粉 磨细石灰岩 10kg 路面工程 木质素纤维 颗粒状高性能 1kg 路面工程 见证单位 同三大修工程现场指挥部监理部 见证人 见证人证书号 27936 联系电话 取样单位 中铁二十四局集团有限公司 取样员 取样员证书号 17163 联系电话 取报告方式 □ 自取 □ 邮寄 地址： 邮编：
4、 □ 其它： 样品处理 □取回 □不取回 承接人 （乙方） 填写 样品外观检查 □无异常 □有异常（见样品描述） 类 别 □ 送样 □ 抽样 □ 比对 □ 现场 □ 特殊或复杂（需另行评审） 检测偏离 □无偏离要求 □有偏离要求（详见备注） 分包项目 分包单位 检测 （乙）方 信息 检测机构：上海市政工程检测中心有限公司 地址：上海市闵行区漕河泾浦江高科技园区F区新骏环路700号 邮编： 14 电话： 传真： 监督电话： 附加条款 1. 对于送样检测，由取样员和见证人对样品的代表性和真
5、实性负责； 2. 协议完成时间按乙方公示的承诺执行； 3. 收费按物价局有关规定执行； 4. 委托单在送样人（代表甲方）和承接人（代表乙方）签字后生效。 样品描述 备注 1、以上样品均由 提供， 其备案证号： 2、原材料技术要求及配合比设计指标详见附页。 检测费用合计 ￥ 元 承接人： 送样（委托）人：XXX（签名） 联系电话：XXXXX 委托日期：XXXX年XX 月XX日 附：改性沥青SMA 配合比设
6、计检验指标 试验项目 单位 技术要求 试验方法 谢伦堡沥青析漏量（%） % ≤0.1 T0732 肯塔堡飞散损失（%） % ≤15 T0733 动稳定度（次/mm） 次/mm ≥7000 T9719 水稳定性 残留马歇尔稳定度 % ≥80 T0709 冻融劈裂试验残留强度比 % ≥80 T0729 低温弯曲试验破坏应变 με ≥2500 T0715 渗水系数 mL/min ≤60 T0730 马氏密度 % ≮98 最大理论密度 % 94~97 横向力系数SFC60 ≥54
7、 构造深度 mm ≥0.55， 且≯1.2 T0731 上海市市政公路工程检测有限公司 检测委托单 委托编号： （适用于土、水泥、掺合料、外加剂、集料、沥青及沥青混合料、无机结合料稳定材料、土工合成材料、管材、井盖、交通安全设施等材料的检测） 送 样 人 ︵ 甲 方 ︶ 填 写 委托(甲）方 中铁二十四局集团有限公司 工程名称 G1501上海绕城高速(同三段）大修工程土建1标 工程地址 检测方法 及依据标准 R客户指
8、定：JTG E20- 、JTG E42- 、JTG F40- 及设计要求 □检测方指定： 检测参数 AC-20C沥青混合料目标配合比设计（掺抗车辙剂0.35%） 样品编号 (承接人填写) 样品名称 品种 规格 型号 等级 数量 生产厂家 代表数量 工程部位 生产日期 取样日期 质保书 编 号 批量批号 备案证号 碎石 石灰岩 (15-25)mm 50kg 路面工程 碎石 石灰岩 (5-15)mm 50kg 路面工程 碎石 石灰岩 (3-5)mm 50kg 路面工程
9、 石屑 (0-3)mm 30kg 路面工程 沥青 70#A 10kg 路面工程 见证单位 同三大修工程现场指挥部监理部 见证人 见证人证书号 27936 联系电话 取样单位 中铁二十四局集团有限公司 取样员 取样员证书号 17163 联系电话 取报告方式 □ 自取 □ 邮寄 地址： 邮编： □ 其它： 样品处理 □取回 □不取回 承接人 （乙方） 填写 样品外观检查 □无异常
10、□有异常（见样品描述） 类 别 □ 送样 □ 抽样 □ 比对 □ 现场 □ 特殊或复杂（需另行评审） 检测偏离 □无偏离要求 □有偏离要求（详见备注） 分包项目 分包单位 检测 （乙）方 信息 检测机构：上海市市政公路工程检测有限公司 地址：上海市建国西路609号 邮编： 31 电话：64370085-3103 传真：64376325 监督电话：64735126 附加条款 1. 对于送样检测，由取样员和见证人对样品的代表性和真实性负责； 2. 协议完成时间按乙方公示的承诺执行； 3. 收费按物价局有关规定执行； 4. 委托单
11、在送样人（代表甲方）和承接人（代表乙方）签字后生效。 样品描述 备注 1、以上样品均由 提供， 其备案证号： 检测费用合计 ￥ 元 承接人： 送样（委托）人：XXX（签名） 联系电话：XXXXX 委托日期：XXXX年XX 月XX日 上海市市政公路工程检测有限公司 检测委托单 委托编号： （适用于土、水泥、掺合料、外加剂、集料、沥青及沥青混合料、无机结合料稳定材料、土工
12、合成材料、管材、井盖、交通安全设施等材料的检测） 送 样 人 ︵ 甲 方 ︶ 填 写 委托(甲）方 中铁二十四局集团有限公司 工程名称 G1501上海绕城高速(同三段）大修工程土建1标 工程地址 检测方法 及依据标准 R客户指定：JTG E20- 、JTG E42- 、JTG F40- 及设计要求 □检测方指定： 检测参数 AC-20C沥青混合料目标配合比设计（掺抗车辙剂0.3%～0.45%） 样品编号 (承接人填写) 样品名称 品种 规格 型号 等级 数量 生产厂家 代表数量 工程部位 生产日期 取样日期 质保书 编 号
13、 批量批号 备案证号 矿粉 磨细石灰岩 5kg 路面工程 抗车辙剂 1kg 路面工程 见证单位 同三大修工程现场指挥部监理部 见证人 见证人证书号 27936 联系电话 取样单位 中铁二十四局集团有限公司 取样员 取样员证书号 17163 联系电话 取报告方式 □ 自取 □ 邮寄 地址：
14、 邮编： □ 其它： 样品处理 □取回 □不取回 承接人 （乙方） 填写 样品外观检查 □无异常 □有异常（见样品描述） 类 别 □ 送样 □ 抽样 □ 比对 □ 现场 □ 特殊或复杂（需另行评审） 检测偏离 □无偏离要求 □有偏离要求（详见备注） 分包项目 分包单位 检测 （乙）方 信息 检测机构：上海市市政公路工程检测有限公司 地址：上海市建国西路609号 邮编： 31 电话：64370085-3103 传真：64376325 监督电话：64735126 附加条款 1. 对于送样检测，由
15、取样员和见证人对样品的代表性和真实性负责； 2. 协议完成时间按乙方公示的承诺执行； 3. 收费按物价局有关规定执行； 4. 委托单在送样人（代表甲方）和承接人（代表乙方）签字后生效。 样品描述 备注 1、以上样品均由 提供， 其备案证号： 检测费用合计 ￥ 元 承接人： 送样（委托）人：XXX（签名） 联系电话：XXXXX 委托日期：XXXX年XX 月XX日 附： AC-20C 配合比设计检验指标 试验
16、项目 单位 技术要求 试验方法 改性沥青AC-20C 动稳定度 次/mm ≥4500 T9719 水稳定性 残留马歇尔稳定度 % ≥85 T0709 冻融劈裂试验残留强度比 % ≥80 T0729 低温弯曲试验破坏应变 εμ ≥2500 T0715 马氏密度 % ≥98 最大理论密度 % 94-97 渗水系数 ml/min ≤60 T0730 上海市市政公路工程检测有限公司 检测委托单
17、 委托编号： （适用于土、水泥、掺合料、外加剂、集料、沥青及沥青混合料、无机结合料稳定材料、土工合成材料、管材、井盖、交通安全设施等材料的检测） 送 样 人 ︵ 甲 方 ︶ 填 写 委托(甲）方 中铁二十四局集团有限公司 工程名称 G1501上海绕城高速(同三段）大修工程土建1标 工程地址 检测方法 及依据标准 R客户指定：JTG E20- 、JTG E42- 、JTG F40- 及设计要求 □检测方指定： 检测参数 AC-25C沥青混合料目标配合比设计 样品编号 (承接人填写) 样品名称 品种 规格 型号
18、等级 数量 生产厂家 代表数量 工程部位 生产日期 取样日期 质保书 编 号 批量批号 备案证号 碎石 石灰岩 (15-25)mm 50kg 路面工程 碎石 石灰岩 (5-15)mm 50kg 路面工程 碎石 石灰岩 (3-5)mm 50kg 路面工程 石屑 (0-3)mm 30kg 路面工程 沥青 岩沥青改性 10kg 路面工程 见证单位 同三大修工程现场指挥部监理部 见证人 见证人
19、证书号 27936 联系电话 取样单位 中铁二十四局集团有限公司 取样员 取样员证书号 17163 联系电话 取报告方式 □ 自取 □ 邮寄 地址： 邮编： □ 其它： 样品处理 □取回 □不取回 承接人 （乙方） 填写 样品外观检查 □无异常 □有异常（见样品描述） 类 别 □ 送样 □ 抽样 □ 比对 □ 现场 □ 特殊或复杂（需另行评审） 检测偏离 □无偏离要求 □有偏离要求（详见备注） 分包项目 分包单位 检测 （乙）方 信息 检测机构：
20、上海市市政公路工程检测有限公司 地址：上海市建国西路609号 邮编： 31 电话：64370085-3103 传真：64376325 监督电话：64735126 附加条款 1. 对于送样检测，由取样员和见证人对样品的代表性和真实性负责； 2. 协议完成时间按乙方公示的承诺执行； 3. 收费按物价局有关规定执行； 4. 委托单在送样人（代表甲方）和承接人（代表乙方）签字后生效。 样品描述 备注 1、以上样品均由 提供， 其备案证号： 检测费用合计 ￥ 元 承接人：
21、 送样（委托）人：XXX（签名） 联系电话：XXXXX 委托日期：XXXX年XX 月XX日 上海市市政公路工程检测有限公司 检测委托单 委托编号： （适用于土、水泥、掺合料、外加剂、集料、沥青及沥青混合料、无机结合料稳定材料、土工合成材料、管材、井盖、交通安全设施等材料的检测） 送 样 人 ︵ 甲 方 ︶ 填 写 委托(甲）方 中铁二十四局集团有限公司 工程名称 G1501上海绕城高速(同三段）大修工程土建1标 工程地址 检
22、测方法 及依据标准 R客户指定：JTG E20- 、JTG E42- 、JTG F40- 及设计要求 □检测方指定： 检测参数 AC-25C沥青混合料目标配合比设计 样品编号 (承接人填写) 样品名称 品种 规格 型号 等级 数量 生产厂家 代表数量 工程部位 生产日期 取样日期 质保书 编 号 批量批号 备案证号 矿粉 磨细石灰岩 5kg 路面工程
23、 见证单位 同三大修工程现场指挥部监理部 见证人 见证人证书号 27936 联系电话 取样单位 中铁二十四局集团有限公司 取样员 取样员证书号 17163 联系电话 取报告方式 □ 自取 □ 邮寄 地址： 邮编： □ 其它： 样品处理 □取回 □不取回 承接人 （乙方） 填写 样品外观检查 □无异常 □有异常（见样品描述） 类 别 □ 送样 □ 抽样 □ 比对 □ 现场 □ 特殊或复杂（需另行评审） 检测偏离 □无偏离要求 □有偏离要求（详
24、见备注） 分包项目 分包单位 检测 （乙）方 信息 检测机构：上海市市政公路工程检测有限公司 地址：上海市建国西路609号 邮编： 31 电话：64370085-3103 传真：64376325 监督电话：64735126 附加条款 1. 对于送样检测，由取样员和见证人对样品的代表性和真实性负责； 2. 协议完成时间按乙方公示的承诺执行； 3. 收费按物价局有关规定执行； 4. 委托单在送样人（代表甲方）和承接人（代表乙方）签字后生效。 样品描述 备注 1、以上样品均由 提供，
25、 其备案证号： 检测费用合计 ￥ 元 承接人： 送样（委托）人：XXX（签名） 联系电话：XXXXX 委托日期：XXXX年XX 月XX日 附： AC-25C 配合比设计检验指标 试验项目 单位 技术要求 试验方法 改性沥青AC-25C 动稳定度 次/mm ≥2800 T9719 水稳定性 残留马歇尔稳定度 % ≥85 T0709 冻融劈裂试验残留强度比 % ≥80 T0729 低温弯曲试
26、验破坏应变 εμ ≥ T0715 马氏密度 % ≥98 最大理论密度 % 94-97 渗水系数 ml/min ≤80 T0730 上海市市政公路工程检测有限公司 检测委托单 委托编号： （适用于土、水泥、掺合料、外加剂、集料、沥青及沥青混合料、无机结合料稳定材料、土工合成材料、管材、井盖、交通安全设施等材料的检测） 送 样 人 ︵ 甲 方 ︶ 填 写 委托(甲）方 中铁二十四局集团有限公司 工程名称 G15
27、01上海绕城高速(同三段）大修工程土建1标 工程地址 检测方法 及依据标准 R客户指定：JTG E20- 、JTG E42- 、JTG F40- 及设计要求 □检测方指定： 检测参数 AC-25C沥青混合料目标配合比设计 样品编号 (承接人填写) 样品名称 品种 规格 型号 等级 数量 生产厂家 代表数量 工程部位 生产日期 取样日期 质保书 编 号 批量批号 备案证号 碎石 石灰岩 (15-25)mm 50kg 路面工程 碎石 石灰岩 (5-15)mm 50kg 路面工程
28、 碎石 石灰岩 (3-5)mm 50kg 路面工程 石屑 (0-3)mm 30kg 路面工程 沥青 70#A 10kg 路面工程 见证单位 同三大修工程现场指挥部监理部 见证人 见证人证书号 27936 联系电话 取样单位 中铁二十四局集团有限公司 取样员 取样员证书号 17163 联系电话 取报告方式 □ 自取 □ 邮寄 地址： 邮编： □ 其它： 样品处理 □取回
29、 □不取回 承接人 （乙方） 填写 样品外观检查 □无异常 □有异常（见样品描述） 类 别 □ 送样 □ 抽样 □ 比对 □ 现场 □ 特殊或复杂（需另行评审） 检测偏离 □无偏离要求 □有偏离要求（详见备注） 分包项目 分包单位 检测 （乙）方 信息 检测机构：上海市市政公路工程检测有限公司 地址：上海市建国西路609号 邮编： 31 电话：64370085-3103 传真：64376325 监督电话：64735126 附加条款 1. 对于送样检测，由取样员和见证人对样品的代表性和真实性负责； 2. 协议完成时间按
30、乙方公示的承诺执行； 3. 收费按物价局有关规定执行； 4. 委托单在送样人（代表甲方）和承接人（代表乙方）签字后生效。 样品描述 备注 1、以上样品均由 提供， 其备案证号： 检测费用合计 ￥ 元 承接人： 送样（委托）人：XXX（签名） 联系电话：XXXXX 委托日期：XXXX年XX 月XX日 上海市市政公路工程检测有限公司 检测委托单 委托编号： （适用于土、
31、水泥、掺合料、外加剂、集料、沥青及沥青混合料、无机结合料稳定材料、土工合成材料、管材、井盖、交通安全设施等材料的检测） 送 样 人 ︵ 甲 方 ︶ 填 写 委托(甲）方 中铁二十四局集团有限公司 工程名称 G1501上海绕城高速(同三段）大修工程土建1标 工程地址 检测方法 及依据标准 R客户指定：JTG E20- 、JTG E42- 、JTG F40- 及设计要求 □检测方指定： 检测参数 AC-25C沥青混合料目标配合比设计 样品编号 (承接人填写) 样品名称 品种 规格 型号 等级 数量 生产厂家 代表数量 工程部位 生产
32、日期 取样日期 质保书 编 号 批量批号 备案证号 矿粉 磨细石灰岩 5kg 路面工程 见证单位 同三大修工程现场指挥部监理部 见证人 见证人证书号 27936 联系电话 取样单位 中铁二十四局集团有限公司 取样员 取样员证书号 17163 联系电话 取报告方式 □ 自取 □ 邮寄 地址：
33、 邮编： □ 其它： 样品处理 □取回 □不取回 承接人 （乙方） 填写 样品外观检查 □无异常 □有异常（见样品描述） 类 别 □ 送样 □ 抽样 □ 比对 □ 现场 □ 特殊或复杂（需另行评审） 检测偏离 □无偏离要求 □有偏离要求（详见备注） 分包项目 分包单位 检测 （乙）方 信息 检测机构：上海市市政公路工程检测有限公司 地址：上海市建国西路609号 邮编： 31 电话：64370085-3103 传真：64376325 监督电话：64735126 附加条款 1. 对
34、于送样检测，由取样员和见证人对样品的代表性和真实性负责； 2. 协议完成时间按乙方公示的承诺执行； 3. 收费按物价局有关规定执行； 4. 委托单在送样人（代表甲方）和承接人（代表乙方）签字后生效。 样品描述 备注 1、以上样品均由 提供， 其备案证号： 检测费用合计 ￥ 元 承接人： 送样（委托）人：XXX（签名） 联系电话：XXXXX 委托日期：XXXX年XX 月XX日 附： AC-25C 配合比设计检验
35、指标 试验项目 单位 技术要求 试验方法 岩沥青改性AC-25C 动稳定度 次/mm ≥1200 T9719 水稳定性 残留马歇尔稳定度 % ≥80 T0709 冻融劈裂试验残留强度比 % ≥75 T0729 低温弯曲试验破坏应变 εμ ≥ T0715 马氏密度 % ≥98 最大理论密度 % 94-97 渗水系数 ml/min ≤80 T0730 上海市市政公路工程检测有限公司 检测委托单
36、 委托编号： （适用于土、水泥、掺合料、外加剂、集料、沥青及沥青混合料、无机结合料稳定材料、土工合成材料、管材、井盖、交通安全设施等材料的检测） 送 样 人 ︵ 甲 方 ︶ 填 写 委托(甲）方 中铁二十四局集团有限公司 工程名称 G1501上海绕城高速(同三段）大修工程土建1标 工程地址 检测方法 及依据标准 R客户指定：JTG E20- 、JTG E42- 、JTG F40- 及设计要求 □检测方指定： 检测参数 ATB-25沥青混合料目标配合比设计 样品编号 (承接人填写) 样品名称 品种 规格
37、 型号 等级 数量 生产厂家 代表数量 工程部位 生产日期 取样日期 质保书 编 号 批量批号 备案证号 碎石 石灰岩 (25-31.5)mm 50kg 路面工程 碎石 石灰岩 (15-25)mm 50kg 路面工程 碎石 石灰岩 (5-15)mm 50kg 路面工程 碎石 石灰岩 (3-5)mm 50kg 路面工程 石屑 (0-3)mm 30kg 路面工程 见证单位 同三大修工程现场指挥
38、部监理部 见证人 见证人证书号 27936 联系电话 取样单位 中铁二十四局集团有限公司 取样员 取样员证书号 17163 联系电话 取报告方式 □ 自取 □ 邮寄 地址： 邮编： □ 其它： 样品处理 □取回 □不取回 承接人 （乙方） 填写 样品外观检查 □无异常 □有异常（见样品描述） 类 别 □ 送样 □ 抽样 □ 比对 □ 现场 □ 特殊或复杂（需另行评审） 检测偏离 □无偏离要求 □有偏离要求（详见备注） 分包项目 分包单位 检测
39、 （乙）方 信息 检测机构：上海市市政公路工程检测有限公司 地址：上海市建国西路609号 邮编： 31 电话：64370085-3103 传真：64376325 监督电话：64735126 附加条款 1. 对于送样检测，由取样员和见证人对样品的代表性和真实性负责； 2. 协议完成时间按乙方公示的承诺执行； 3. 收费按物价局有关规定执行； 4. 委托单在送样人（代表甲方）和承接人（代表乙方）签字后生效。 样品描述 备注 1、以上样品均由 提供， 其备案证号： 2、原材料技术要求及配合比设
40、计指标详见附页。 检测费用合计 ￥ 元 承接人： 送样（委托）人：XXX（签名） 联系电话：XXXXX 委托日期：XXXX年XX 月XX日 上海市市政公路工程检测有限公司 检测委托单 委托编号： （适用于土、水泥、掺合料、外加剂、集料、沥青及沥青混合料、无机结合料稳定材料、土工合成材料、管材、井盖、交通安全设施等材料的检测） 送 样 人 ︵ 甲 方 ︶ 填 写 委托(甲）方 中铁二十四局集团有限公司 工程名称
41、 G1501上海绕城高速(同三段）大修工程土建1标 工程地址 检测方法 及依据标准 R客户指定：JTG E20- 、JTG E42- 、JTG F40- 及设计要求 □检测方指定： 检测参数 ATB-25沥青混合料目标配合比设计 样品编号 (承接人填写) 样品名称 品种 规格 型号 等级 数量 生产厂家 代表数量 工程部位 生产日期 取样日期 质保书 编 号 批量批号 备案证号 沥青 70#A 10kg 路面工程 矿粉 磨细石灰岩 5kg 路面工程
42、 见证单位 同三大修工程现场指挥部监理部 见证人 见证人证书号 27936 联系电话 取样单位 中铁二十四局集团有限公司 取样员 取样员证书号 17163 联系电话 取报告方式 □ 自取 □ 邮寄 地址： 邮编： □ 其它： 样品处理 □取回 □不取回 承接人 （乙方） 填写 样品外观检查 □无异常 □有异常（见样品描述） 类 别 □ 送样 □ 抽
43、样 □ 比对 □ 现场 □ 特殊或复杂（需另行评审） 检测偏离 □无偏离要求 □有偏离要求（详见备注） 分包项目 分包单位 检测 （乙）方 信息 检测机构：上海市市政公路工程检测有限公司 地址：上海市建国西路609号 邮编： 31 电话：64370085-3103 传真：64376325 监督电话：64735126 附加条款 1. 对于送样检测，由取样员和见证人对样品的代表性和真实性负责； 2. 协议完成时间按乙方公示的承诺执行； 3. 收费按物价局有关规定执行； 4. 委托单在送样人（代表甲方）和承接人（代表乙方）签字后生效。
44、 样品描述 备注 1、以上样品均由 提供， 其备案证号： 2、原材料技术要求及配合比设计指标详见附页。 检测费用合计 ￥ 元 承接人： 送样（委托）人：XXX（签名） 联系电话：XXXXX 委托日期：XXXX年XX 月XX日 附：ATB-25 沥青碎石矿料级配经过率（%）范围 级配类型 下列筛孔（mm）的经过率（%） 26.5 19 16 13.2 9.5 4.75 2.36 1.18 0.6
45、 0.3 0.15 0.08 ATB-25 90～100 60～80 48～68 42～62 32～52 20～40 15～32 10～25 8～18 5～14 3～10 2～ 6 普通沥青ATB-25 马歇尔试验配合比设计技术要求 试验项目 单位 技术要求 试验方法 岩沥青改性AC-25C 动稳定度 次/mm ≥1200 T9719 水稳定性 残留马歇尔稳定度 % ≥80 T0709 冻融劈裂试验残留强度比 % ≥75 T0729 低温弯曲试验破坏应变
46、 εμ ≥ T0715 上海市市政公路工程检测有限公司 检测委托单 委托编号： （适用于土、水泥、掺合料、外加剂、集料、沥青及沥青混合料、无机结合料稳定材料、土工合成材料、管材、井盖、交通安全设施等材料的检测） 送 样 人 ︵ 甲 方 ︶ 填 写 委托(甲）方 中铁二十四局集团有限公司 工程名称 G1501上海绕城高速(同三段）大修工程土建1标 工程地址 检测方法 及依据标准 R客户指定：JTG E20- 、JTG F41- 及设计要求 □检测方指定： 检
47、测参数 破乳速度、粒子电荷、筛上残留量（1.18mm 筛）、恩格拉粘度E25、蒸发残留物含量、溶解度、针入度（25℃)、延度（15℃）、与粗集料的黏附性，裹覆面积、与粗、细集料拌和试验、储存稳定性 样品编号 (承接人填写) 样品名称 品种 规格 型号 等级 数量 生产厂家 代表数量 工程部位 生产日期 取样日期 质保书 编 号 批量批号 备案证号 乳化沥青 1组 粘层油
48、 见证单位 同三大修工程现场指挥部监理部 见证人 见证人证书号 27936 联系电话 取样单位 中铁二十四局集团有限公司 取样员 取样员证书号 17163 联系电话 取报告方式 □ 自取 □ 邮寄 地址： 邮编： □ 其它： 样品处理 □取回 □不取回 承接人 （乙方） 填写 样品外观检查 □无异常 □有异常（见样品描述） 类 别 □ 送样 □ 抽样 □ 比对 □ 现场 □ 特殊或复杂（需另行评审） 检测偏离 □无偏离要求 □有偏离要求
49、详见备注） 分包项目 分包单位 检测 （乙）方 信息 检测机构：上海市市政公路工程检测有限公司 地址：上海市建国西路609号 邮编： 31 电话：64370085-3103 传真：64376325 监督电话：64735126 附加条款 1. 对于送样检测，由取样员和见证人对样品的代表性和真实性负责； 2. 协议完成时间按乙方公示的承诺执行； 3. 收费按物价局有关规定执行； 4. 委托单在送样人（代表甲方）和承接人（代表乙方）签字后生效。 样品描述 备注 原材料技术要求指标详见附页 检测费用合计 ￥ 元
50、承接人： 送样（委托）人：XXX（签名） 联系电话：XXXXX 委托日期：XXXX年XX 月XX日 附：乳化沥青质量要求 试验项目 单位 技术要求 破乳速度 快裂或中裂 粒子电荷 阳离子（+） 筛上残留量（1.18mm 筛） % ≤0.1 粘度 恩格拉粘度计E25 1～10 道路标准粘度计C25.3 S 8～25 蒸发残留物性质 残留分含量 % ≥50 溶解度 % ≥97.5 针入度（25℃）
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