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1、见证取样检测委托单 编号： 委托单位 平遥县明鸿古建筑工程有限企业 样品编号 建设单位 平遥县岳壁乡梁村村民委员会 样品名称 水泥 施工单位 平遥县明鸿古建筑工程有限企业 样品数量 12kg 监理单位 山西明源工程征询监理有限企业 取样地点 工地现场 工程名称 平遥县梁村古堡保护修缮一期建设项目 样品状态 常态 送样日期 2023.3.1 收样日期 工程部位 各堡门、
2、古堡街巷 规定检测项目 细度、强度、安定性、凝结时间、原则稠度用水量、比表面积测定 样品详情描述（样品场地、规格种类、生产批号、代表数量、焊接人及证编号等） 平遥县百力水泥有限企业 矿渣32.5 代号PSA 出厂编号：0706 代表数量：200t 取样人（章） 取样见证人（章） 委托人及 见证单位项目技术负责人 收样人 收样人 备注 见证取样检测委托单
3、 编号： 委托单位 平遥县明鸿古建筑工程有限企业 样品编号 建设单位 平遥县岳壁乡梁村村民委员会 样品名称 砂子 施工单位 平遥县明鸿古建筑工程有限企业 样品数量 20kg 监理单位 山西明源工程征询监理有限企业 取样地点 工地现场 工程名称 平遥县梁村古堡保护修缮一期建设项目 样品状态 常态 送样日期 2023.3.1 收样日期 工程部位 各堡门、古堡街巷 规定检测项目 颗粒级配、含泥量、堆积密度、表观密度、泥块含量、空隙率 样品详情描述（样品场地、规格种类、生产批号、代表数量、焊接人及证编号等） 平遥 （
4、河沙） 中砂 代表批量：400m³ 取样人（章） 取样见证人（章） 委托人及 见证单位项目技术负责人 收样人 收样人 备注 见证取样检测委托单 编号： 委托单位 平遥县明鸿古建筑工程有限企业 样品编号 建设单位 平遥县岳壁乡梁村村民委员会 样品名称 石子 施工单位 平遥县明鸿古建筑工程有限企业 样品数量 80kg 监理单位
5、 山西明源工程征询监理有限企业 取样地点 工地现场 工程名称 平遥县梁村古堡保护修缮一期建设项目 样品状态 常态 送样日期 2023.3.1 收样日期 工程部位 各堡门、古堡街巷 规定检测项目 颗粒级配、含泥量、堆积密度、表观密度、空隙率 样品详情描述（样品场地、规格种类、生产批号、代表数量、焊接人及证编号等） 平遥 规格：5-20mm 代表批量：400m³ 取样人（章） 取样见证人（章） 委托人及 见证单位项目技术负责人 收样人 收样人 备注 见证取样检测委托单
6、 编号： 委托单位 平遥县明鸿古建筑工程有限企业 样品编号 建设单位 平遥县岳壁乡梁村村民委员会 样品名称 烧结一般砖 施工单位 平遥县明鸿古建筑工程有限企业 样品数量 20块 监理单位 山西明源工程征询监理有限企业 取样地点 工地现场 工程名称 平遥县梁村古堡保护修缮一期建设项目 样品状态 常态 送样日期 2023.3.1 收样日期 工程部位 各堡门、古堡街巷管沟及检查井 规定检测项目
7、抗压强度、外观质量、几何尺寸 样品详情描述（样品场地、规格种类、生产批号、代表数量、焊接人及证编号等） 平遥 规格：240*115*53mm 强度等级：MU10 代表批量：15万 取样人（章） 取样见证人（章） 委托人及 见证单位项目技术负责人 收样人 收样人 备注 见证取样检测委托单 编号： 委托单位 平遥县明鸿古建筑工程有限企业 样
8、品编号 建设单位 平遥县岳壁乡梁村村民委员会 样品名称 素土、白灰 施工单位 平遥县明鸿古建筑工程有限企业 样品数量 1袋、白灰4kg 监理单位 山西明源工程征询监理有限企业 取样地点 工地现场 工程名称 平遥县梁村古堡保护修缮一期建设项目 样品状态 常态 送样日期 2023.3.1 收样日期 工程部位 各堡门、古堡街巷 规定检测项目 击实试验（最大干密度、最佳含水率） 样品详情描述（样品场地、规格种类、生产批号、代表数量、焊接人及证编号等） 素土（粘土、亚粘土） 1袋 白灰（粉） 4kg 3
9、7灰土 压实系数：0.95 取样人（章） 取样见证人（章） 委托人及 见证单位项目技术负责人 收样人 收样人 备注 见证取样检测委托单 编号： 委托单位 平遥县明鸿古建筑工程有限企业 样品编号 建设单位 平遥县岳壁乡梁村村民委员会 样品名称 素土 施工单位 平遥县明鸿古建筑工程有限企业 样品数量 1点
10、监理单位 山西明源工程征询监理有限企业 取样地点 工地现场 工程名称 平遥县梁村古堡保护修缮一期建设项目 样品状态 常态 送样日期 2023.3.3 收样日期 工程部位 西宁堡堡门素土基层 规定检测项目 干密度（压实系数）、含水率 样品详情描述（样品场地、规格种类、生产批号、代表数量、焊接人及证编号等） 压实系数0.93（采用环刀法取样） 附西宁堡堡门素土基层取点示意图 取样人（章） 取样见证人（章） 委托人及 见证单位项目技术负责人 收样人 收样人 备注 见证取样检测委托单
11、 编号： 委托单位 平遥县明鸿古建筑工程有限企业 样品编号 建设单位 平遥县岳壁乡梁村村民委员会 样品名称 3:7灰土（素土） 施工单位 平遥县明鸿古建筑工程有限企业 样品数量 3点 监理单位 山西明源工程征询监理有限企业 取样地点 工地现场 工程名称 平遥县梁村古堡保护修缮一期建设项目 样品状态 常态 送样日期 2023.3.4 收样日期 工程部位 西宁堡堡门地基 规定检测项目
12、 干密度（压实系数）、含水率 样品详情描述（样品场地、规格种类、生产批号、代表数量、焊接人及证编号等） 压实系数0.95（采用环刀法取样） 附西宁堡堡门3:7灰土回填取点示意图 取样人（章） 取样见证人（章） 委托人及 见证单位项目技术负责人 收样人 收样人 备注 见证取样检测委托单 编号： 委托单位 平遥县明鸿古建筑工程有限企业 样品编号
13、建设单位 平遥县岳壁乡梁村村民委员会 样品名称 素土 施工单位 平遥县明鸿古建筑工程有限企业 样品数量 10点 监理单位 山西明源工程征询监理有限企业 取样地点 工地现场 工程名称 平遥县梁村古堡保护修缮一期建设项目 样品状态 常态 送样日期 2023.3.10 收样日期 工程部位 天顺堡路面、管沟 规定检测项目 干密度（压实系数）、含水率 样品详情描述（样品场地、规格种类、生产批号、代表数量、焊接人及证编号等） 压实系数0.93（采用环刀法取样） 附天顺堡路面、管沟素土取点示意图 取样人（章） 取样见证人（章） 委托人
14、及 见证单位项目技术负责人 收样人 收样人 备注 见证取样检测委托单 编号： 委托单位 平遥县明鸿古建筑工程有限企业 样品编号 建设单位 平遥县岳壁乡梁村村民委员会 样品名称 3:7灰土（素土） 施工单位 平遥县明鸿古建筑工程有限企业 样品数量 10点 监理单位 山西明源工程征询监理有限企业 取样地点 工地现场 工程名称 平遥县梁村古堡保
15、护修缮一期建设项目 样品状态 常态 送样日期 2023.3.11 收样日期 工程部位 天顺堡路面及管沟 规定检测项目 干密度（压实系数）、含水率 样品详情描述（样品场地、规格种类、生产批号、代表数量、焊接人及证编号等） 压实系数0.95（采用环刀法取样） 附天顺堡路面及管沟3:7灰土回填取点示意图 取样人（章） 取样见证人（章） 委托人及 见证单位项目技术负责人 收样人 收样人 备注 见证取样检测委托单
16、 编号： 委托单位 平遥县明鸿古建筑工程有限企业 样品编号 建设单位 平遥县岳壁乡梁村村民委员会 样品名称 3:7灰土（素土） 施工单位 平遥县明鸿古建筑工程有限企业 样品数量 14点 监理单位 山西明源工程征询监理有限企业 取样地点 工地现场 工程名称 平遥县梁村古堡保护修缮一期建设项目 样品状态 常态 送样日期 2023.3.21 收样日期 工程部位 昌泰堡路面及管沟 规定检测项目 干密度（压实系数）、含水率 样品详情描述（样品场地、规格种类、生产批号、代
17、表数量、焊接人及证编号等） 压实系数0.95（采用环刀法取样） 附昌泰堡路面及管沟3:7灰土回填取点示意图 取样人（章） 取样见证人（章） 委托人及 见证单位项目技术负责人 收样人 收样人 备注 见证取样检测委托单 编号： 委托单位 平遥县明鸿古建筑工程有限企业 样品编号 建设单位 平遥县岳壁乡梁村村民委员会 样品名称 素土 施工单位
18、 平遥县明鸿古建筑工程有限企业 样品数量 14点 监理单位 山西明源工程征询监理有限企业 取样地点 工地现场 工程名称 平遥县梁村古堡保护修缮一期建设项目 样品状态 常态 送样日期 2023.3.20 收样日期 工程部位 昌泰堡路面、管沟 规定检测项目 干密度（压实系数）、含水率 样品详情描述（样品场地、规格种类、生产批号、代表数量、焊接人及证编号等） 压实系数0.93（采用环刀法取样） 附昌泰堡路面、管沟素土取点示意图 取样人（章） 取样见证人（章） 委托人及 见证单位项目技术负责人 收样人 收样人
19、 备注 见证取样检测委托单 编号： 委托单位 平遥县明鸿古建筑工程有限企业 样品编号 建设单位 平遥县岳壁乡梁村村民委员会 样品名称 3:7灰土（素土） 施工单位 平遥县明鸿古建筑工程有限企业 样品数量 9点 监理单位 山西明源工程征询监理有限企业 取样地点 工地现场 工程名称 平遥县梁村古堡保护修缮一期建设项目 样品状态 常态 送样日期 2023.3.26
20、 收样日期 工程部位 南乾堡路面及管沟 规定检测项目 干密度（压实系数）、含水率 样品详情描述（样品场地、规格种类、生产批号、代表数量、焊接人及证编号等） 压实系数0.95（采用环刀法取样） 附南乾堡路面及管沟3:7灰土回填取点示意图 取样人（章） 取样见证人（章） 委托人及 见证单位项目技术负责人 收样人 收样人 备注 见证取样检测委托单
21、编号： 委托单位 平遥县明鸿古建筑工程有限企业 样品编号 建设单位 平遥县岳壁乡梁村村民委员会 样品名称 素土 施工单位 平遥县明鸿古建筑工程有限企业 样品数量 9点 监理单位 山西明源工程征询监理有限企业 取样地点 工地现场 工程名称 平遥县梁村古堡保护修缮一期建设项目 样品状态 常态 送样日期 2023.3.25 收样日期 工程部位 南乾堡路面、管沟 规定检测项目 干密度（压实系数）、含水率 样品详情描述（样品场地、规格种类、生产批号、代表数量、焊接人及证编号等） 压实系数0.93（采用环刀法取样） 附南乾堡路面、管沟
22、素土取点示意图 取样人（章） 取样见证人（章） 委托人及 见证单位项目技术负责人 收样人 收样人 备注 见证取样检测委托单 编号： 委托单位 平遥县明鸿古建筑工程有限企业 样品编号 建设单位 平遥县岳壁乡梁村村民委员会 样品名称 水泥、石子、砂子 施工单位 平遥县明鸿古建筑工程有限企业 样品数量 满足试配用 监理单位 山西明源工程征询
23、监理有限企业 取样地点 工地现场 工程名称 平遥县梁村古堡保护修缮一期建设项目 样品状态 常态 送样日期 2023.3.6 收样日期 工程部位 西宁堡堡门基础和天顺堡、昌泰堡、南乾堡街巷路面、管沟及检查井 规定检测项目 常规混凝土配合比 样品详情描述（样品场地、规格种类、生产批号、代表数量、焊接人及证编号等） 西宁堡堡门基础和天顺堡、昌泰堡、南乾堡街巷路面、管沟及检查井：C15 平遥县百力水泥有限企业 矿渣32.5水泥 平遥河砂 中砂 砂子 平遥 5-20mm 石子 取样人（章） 取样见证人
24、章） 委托人及 见证单位项目技术负责人 收样人 收样人 备注 见证取样检测委托单 编号： 委托单位 平遥县明鸿古建筑工程有限企业 样品编号 建设单位 平遥县岳壁乡梁村村民委员会 样品名称 水泥、砂子 施工单位 平遥县明鸿古建筑工程有限企业 样品数量 满足试配用 监理单位 山西明源工程征询监理有限企业 取样地点 工地现场 工程名称 平
25、遥县梁村古堡保护修缮一期建设项目 样品状态 常态 送样日期 2023.3.5 收样日期 工程部位 西宁堡堡门基础和天顺堡、昌泰堡、南乾堡街巷路面、管沟及检查井、 南乾堡、昌泰堡墙体 规定检测项目 常规砂浆配合比 样品详情描述（样品场地、规格种类、生产批号、代表数量、焊接人及证编号等） 西宁堡堡门基础和天顺堡、昌泰堡、南乾堡街巷路面、管沟及检查井、 南乾堡、昌泰堡墙体：M7.5 平遥县百力水泥有限企业 矿渣32.5水泥 平遥河砂 中砂 砂子 取样人（章） 取样见证人（章） 委托人及 见证单位项目技术负
26、责人 收样人 收样人 备注 见证取样检测委托单 编号： 委托单位 平遥县明鸿古建筑工程有限企业 样品编号 建设单位 平遥县岳壁乡梁村村民委员会 样品名称 水泥、砂子 施工单位 平遥县明鸿古建筑工程有限企业 样品数量 满足试配用 监理单位 山西明源工程征询监理有限企业 取样地点 工地现场 工程名称 平遥县梁村古堡保护修缮一期建设项目 样品状态 常态
27、 送样日期 2023.3.7 收样日期 工程部位 西宁堡堡门基础 规定检测项目 常规砂浆配合比 样品详情描述（样品场地、规格种类、生产批号、代表数量、焊接人及证编号等） 西宁堡堡门基础：M5 平遥县百力水泥有限企业 矿渣32.5水泥 平遥河砂 中砂 砂子 取样人（章） 取样见证人（章） 委托人及 见证单位项目技术负责人 收样人 收样人 备注 见证取样检测委托单
28、 编号： 委托单位 平遥县明鸿古建筑工程有限企业 样品编号 建设单位 平遥县岳壁乡梁村村民委员会 样品名称 砂浆试块 施工单位 平遥县明鸿古建筑工程有限企业 样品数量 2组 监理单位 山西明源工程征询监理有限企业 取样地点 工地现场 工程名称 平遥县梁村古堡保护修缮一期建设项目 样品状态 常态 送样日期 2023.4.1 收样日期 工程部位 西宁堡堡门基础及南乾堡、昌泰堡墙体 规定检测项目 力学性能（立方体抗压强度） 样品详情描述（样品场地、规格种类、生产批号、代表数量、焊
29、接人及证编号等） M7.5水泥砂浆 西宁堡堡门基础及南乾堡、昌泰堡墙体 7.07*7.07*7.07 制作日期：2023.3.5.标养28天共2组 取样人（章） 取样见证人（章） 委托人及 见证单位项目技术负责人 收样人 收样人 备注 见证取样检测委托单 编号： 委托单位 平遥县明鸿古建筑工程有限企业 样品编号 建设单位 平遥县岳壁乡梁村村民
30、委员会 样品名称 砂浆试块 施工单位 平遥县明鸿古建筑工程有限企业 样品数量 2组 监理单位 山西明源工程征询监理有限企业 取样地点 工地现场 工程名称 平遥县梁村古堡保护修缮一期建设项目 样品状态 常态 送样日期 2023.4.9 收样日期 工程部位 天顺堡路面、管沟及检查井 规定检测项目 力学性能（立方体抗压强度） 样品详情描述（样品场地、规格种类、生产批号、代表数量、焊接人及证编号等） M7.5水泥砂浆 天顺堡路面、管沟及检查井 7.07*7.07*7.07 制作日期：2023.3.13.标养28天共2组 取样人（章） 取样
31、见证人（章） 委托人及 见证单位项目技术负责人 收样人 收样人 备注 见证取样检测委托单 编号： 委托单位 平遥县明鸿古建筑工程有限企业 样品编号 建设单位 平遥县岳壁乡梁村村民委员会 样品名称 砂浆试块 施工单位 平遥县明鸿古建筑工程有限企业 样品数量 2组 监理单位 山西明源工程征询监理有限企业 取样地点 工地现场 工程名称 平遥
32、县梁村古堡保护修缮一期建设项目 样品状态 常态 送样日期 2023.4.19 收样日期 工程部位 昌泰堡路面、管沟及检查井 规定检测项目 力学性能（立方体抗压强度） 样品详情描述（样品场地、规格种类、生产批号、代表数量、焊接人及证编号等） M7.5水泥砂浆 昌泰堡路面、管沟及检查井 7.07*7.07*7.07 制作日期：2023.3.23.标养28天共2组 取样人（章） 取样见证人（章） 委托人及 见证单位项目技术负责人 收样人 收样人 备注 见证取样检测委托单
33、 编号： 委托单位 平遥县明鸿古建筑工程有限企业 样品编号 建设单位 平遥县岳壁乡梁村村民委员会 样品名称 砂浆试块 施工单位 平遥县明鸿古建筑工程有限企业 样品数量 2组 监理单位 山西明源工程征询监理有限企业 取样地点 工地现场 工程名称 平遥县梁村古堡保护修缮一期建设项目 样品状态 常态 送样日期 2023.4.24 收样日期 工程部位 南乾堡路面、管沟及检查井 规定检测项目 力学性能（立方体抗压
34、强度） 样品详情描述（样品场地、规格种类、生产批号、代表数量、焊接人及证编号等） M7.5水泥砂浆 南乾堡路面、管沟及检查井 7.07*7.07*7.07 制作日期：2023.3.28.标养28天共2组 取样人（章） 取样见证人（章） 委托人及 见证单位项目技术负责人 收样人 收样人 备注 见证取样检测委托单 编号： 委托单位 平遥县明鸿古建筑工程有
35、限企业 样品编号 建设单位 平遥县岳壁乡梁村村民委员会 样品名称 砂浆试块 施工单位 平遥县明鸿古建筑工程有限企业 样品数量 2组 监理单位 山西明源工程征询监理有限企业 取样地点 工地现场 工程名称 平遥县梁村古堡保护修缮一期建设项目 样品状态 常态 送样日期 2023.4.3 收样日期 工程部位 西宁堡堡门基础 规定检测项目 力学性能（立方体抗压强度） 样品详情描述（样品场地、规格种类、生产批号、代表数量、焊接人及证编号等） M5水泥砂浆 西宁堡堡门基础 7.07*7.07*7.07 制作日期：2023.3.7.标养28天共2组
36、 取样人（章） 取样见证人（章） 委托人及 见证单位项目技术负责人 收样人 收样人 备注 见证取样检测委托单 编号： 委托单位 平遥县明鸿古建筑工程有限企业 样品编号 建设单位 平遥县岳壁乡梁村村民委员会 样品名称 混凝土试块 施工单位 平遥县明鸿古建筑工程有限企业 样品数量 1组 监理单位 山西明源工程征询监理有限企业 取样地
37、点 工地现场 工程名称 平遥县梁村古堡保护修缮一期建设项目 样品状态 常态 送样日期 2023.4.2 收样日期 工程部位 西宁堡堡门基础 规定检测项目 力学性能（立方体抗压强度） 样品详情描述（样品场地、规格种类、生产批号、代表数量、焊接人及证编号等） C15混凝土试块 西宁堡堡门基础 100*100*100 制作日期：2023.3.6. 标养28天共1组 取样人（章） 取样见证人（章） 委托人及 见证单位项目技术负责人 收样人 收样人 备注 见证取样检测委托单
38、 编号： 委托单位 平遥县明鸿古建筑工程有限企业 样品编号 建设单位 平遥县岳壁乡梁村村民委员会 样品名称 混凝土试块 施工单位 平遥县明鸿古建筑工程有限企业 样品数量 1组 监理单位 山西明源工程征询监理有限企业 取样地点 工地现场 工程名称 平遥县梁村古堡保护修缮一期建设项目 样品状态 常态 送样日期 2023.4.8 收样日期 工程部位 天顺堡路面、管沟及检查井 规定检测项目 力学性能（
39、立方体抗压强度） 样品详情描述（样品场地、规格种类、生产批号、代表数量、焊接人及证编号等） C15混凝土试块 天顺堡路面、管沟及检查井 100*100*100 制作日期：2023.3.12. 标养28天共1组 取样人（章） 取样见证人（章） 委托人及 见证单位项目技术负责人 收样人 收样人 备注 见证取样检测委托单 编号： 委托单位 平遥县明鸿古
40、建筑工程有限企业 样品编号 建设单位 平遥县岳壁乡梁村村民委员会 样品名称 混凝土试块 施工单位 平遥县明鸿古建筑工程有限企业 样品数量 1组 监理单位 山西明源工程征询监理有限企业 取样地点 工地现场 工程名称 平遥县梁村古堡保护修缮一期建设项目 样品状态 常态 送样日期 2023.4.18 收样日期 工程部位 昌泰堡路面、管沟及检查井 规定检测项目 力学性能（立方体抗压强度） 样品详情描述（样品场地、规格种类、生产批号、代表数量、焊接人及证编号等） C15混凝土试块 昌泰堡路面、管沟及检查井 100*100*100 制作日期：
41、2023.3.22. 标养28天共1组 取样人（章） 取样见证人（章） 委托人及 见证单位项目技术负责人 收样人 收样人 备注 见证取样检测委托单 编号： 委托单位 平遥县明鸿古建筑工程有限企业 样品编号 建设单位 平遥县岳壁乡梁村村民委员会 样品名称 混凝土试块 施工单位 平遥县明鸿古建筑工程有限企业 样品数量 1组 监理单位
42、 山西明源工程征询监理有限企业 取样地点 工地现场 工程名称 平遥县梁村古堡保护修缮一期建设项目 样品状态 常态 送样日期 2023.4.23 收样日期 工程部位 南乾堡路面、管沟及检查井 规定检测项目 力学性能（立方体抗压强度） 样品详情描述（样品场地、规格种类、生产批号、代表数量、焊接人及证编号等） C15混凝土试块 天顺堡路面、管沟及检查井 100*100*100 制作日期：2023.3.27. 标养28天共1组 取样人（章） 取样见证人（章） 委托人及 见证单位项目技术负责人 收样人 收样人 备注
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