1、
职 工 职 业 健 康 体 检 档 案
单 位：
姓 名：
身份证号码：
一、 职业史（由受检查本人填写）
起止时间
工作单位
科室
职业
有害因素
防护措施
2、
二、 既往病史
三、 家族病史
3、
四、急慢性病史
病名： 诊断日期： 诊断单位：
是否痊愈：
五、烟酒史：不吸烟，偶吸烟，经常吸 包/天、共 年；
不饮酒、偶饮酒、经常饮酒 mL/日、共
4、 年；
六、体征
项 目
检查结果
检查医师（签章）
备 注
一般情况
一般情况
脉率
次/分
血压
mmHg
五官
视力
裸视力
L R
矫正
L R
晶体
眼底
外耳
听力
左
有
鼻
口腔
咽喉
内科
心脏
肺
肝
脾
七、化验及其它检查
项
5、 目
化验结果
化验医师（签章）
备 注
肝
功
能
ALT
HBSAg
乙肝二对半
胸部X线检查
心电图
体
检
结
果
及
建
议
结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）
①健康或正常 ②一般或较弱 ③ 有慢性病
④传染病传染期 ⑤ 精神病发病期 ⑥ 身体残病
说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
1、心血管病 2、脑血管病 3
6、慢性呼吸系统病
4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病
7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他
二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：
体检医院盖章
体检日期： 年 月 日
医师签名： 填表日期： 年 月 日
6
检查报告粘贴单
内容总结
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