职工健康档案.docx

职 工 职 业 健 康 体 检 档 案

单 位：

姓 名：

身份证号码：

一、 职业史（由受检查本人填写）

起止时间
工作单位
科室
职业
有害因素
防护措施

二、 既往病史

三、 家族病史

四、急慢性病史
病名： 诊断日期： 诊断单位：
是否痊愈：
五、烟酒史：不吸烟，偶吸烟，经常吸 包/天、共 年；
不饮酒、偶饮酒、经常饮酒 mL/日、共 年；

六、体征
项 目
检查结果
检查医师（签章）
备 注
一般情况
一般情况

脉率
次/分

血压
mmHg

五官
视力
裸视力
L R

矫正
L R

晶体

眼底

外耳

听力
左

有

鼻

口腔

咽喉

内科
心脏

肺

肝

脾

七、化验及其它检查
项 目
化验结果
化验医师（签章）
备 注
肝
功
能
ALT

HBSAg

乙肝二对半

胸部X线检查

心电图

体

检

结

果

及

建

议
结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）

①健康或正常 ②一般或较弱 ③ 有慢性病

④传染病传染期 ⑤ 精神病发病期 ⑥ 身体残病

说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病
4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病
7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他
二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：

体检医院盖章

体检日期： 年 月 日
医师签名： 　　　填表日期： 年 月 日

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检查报告粘贴单

内容总结