大肠息肉临床路径.doc

大肠息肉临床路径
大肠息肉（结肠息肉）中医临床路径《草案》
路径说明:本路径适用于西医诊断为直结肠息肉，属于中医大肠息肉范畴患者的临床治疗。
一、大肠息肉（结肠息肉）中医临床路径标准住院流程
（一）适用对象
第一诊断为结肠息肉（ICD-10： D12.6/D12.8/K62.1/K63.5）
拟行内镜下结肠息肉摘除术（ICD-9-CM-3：45.42）
（二）诊断依据
1.疾病诊断
（1）中医诊断标准：参照国家中医药管理局第2批24个专业105个病种中医诊疗方案相关内容。
（2）西医诊断标准：参照《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第 12 版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社）、《消化内镜学（第2 版）》（科学出版社）等临床诊疗指南关于结肠息肉。
2.证候诊断
参照国家中医药管理局第2批24个专业105个病种中医诊疗方案相关内容。
大肠息肉（结肠息肉）常见临床证候：
（1）湿瘀阻滞证：大便溏烂不爽或粘液便，或见便下鲜红或暗红血液，或腹痛腹胀，或腹部不适，脘闷纳少。舌质偏暗或有瘀点、瘀斑，苔白厚或腻，脉弦或涩。
（2）肠道湿热证：腹胀腹痛，大便溏泻，或粘液便，泻下不爽而秽臭，或有便血，或大便秘结，兼口渴喜饮，小便黄，肛门灼热坠胀，舌质偏红，舌苔黄腻，脉弦滑或滑数。
（3）气滞血瘀证：脘腹胀闷疼痛，或有刺痛，便秘、便血或大便溏烂，或有痞块，时消时聚，舌质偏暗或有瘀斑，脉弦或涩。
（4）脾虚夹瘀证：见腹痛隐作，大便溏薄或便秘，便血色淡，神倦乏力，面色萎黄，纳呆，或畏寒、四肢欠温，舌质淡或胖而暗，或有瘀斑、瘀点，脉虚或细，或细涩，或沉细，或濡。
（三）治疗方案的选择
1.诊断明确，第一诊断为大肠息肉（结肠息肉）。
2.患者行内镜下治疗。
3.患者适合并接受中医治疗。
（四）标准住院日为≤7天。
（五）进入路径标准
1.第一诊断必须符合ICD-10：D12.6/D12.8/K62.1/K63.5结肠息肉的患者。
2.若患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。
（六）中医证候学观察
四诊合参，收集本病不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。
（七）入院检查项目
1.血常规、尿常规、大便常规+潜血。
2.感染性疾病筛查（必查：乙肝、艾滋病，选查丙肝、梅毒）。
3.肝功能、肾功能、电解质、血糖、凝血功能。
4.选查消化道肿瘤标记物筛查（CA199、CA724、CEA、AFP等）。
5.心电图、胸部X线片。
6.腹部超声。
（八）治疗方法
1. 首先，根据息肉大小及形态学变化，选择肠镜下息肉切除术。
2. 辨证选择口服中药汤剂或中成药：
（1）湿瘀阻滞证：行气化湿，活血止痛。
（2）肠道湿热证：清热解毒，行气化湿。
（3）气滞血瘀证：活血化瘀，行气止痛。
（4）脾虚夹瘀证：补脾利湿，消滞化瘀。
3. 中医外治：根据病情需要可选用灸疗、贴敷等治疗方法。
5. 护理：辨证施护。
（九）出院标准
1.患者一般情况良好。
2.无出血、穿孔、感染等并发症。
3.便秘、腹泻、便血等症状基本消失或明显改善。
（十）变异及原因分析
1.可疑存在肠道特殊疾病患者，进入相应临床路径。
2.合并严重心、肺、肝、肾等其他脏器基础疾病及凝血功能障碍者，退出本路径。
3.息肉不符合内镜治疗指征，或患者存在内镜治疗禁忌证，出院或转外科，进入肿瘤外科治疗住院流程。
4.患者住院期间出现合并症，如急性消化道大出血、肠道穿孔或活检病理提示为恶性肿瘤等，必要时转外科手术，转入相应临床路径。
5.合并感染，需要继续抗感染治疗，进入肠道感染住院流程。
6.大息肉或复杂情况：息肉直径≥2cm；或广基息肉；或粗蒂息肉（蒂直径≥1cm）；或侧向生长型息肉等。
大肠息肉（结肠息肉）临床路径表单
适用对象：第一诊断为大肠息肉（结肠息肉），（ICD-10：D12.6/D12.8/K62.1/K63.5）
患者姓名： 性别： 年龄： 岁 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日
标准住院日：≤7天 实际住院日： 天
时 间
年 月 日
（住院第1天）
年 月 日
（住院第2～3天）
年 月 日
（住院第3～4天）
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史、体格检查
□采集中医四诊信息
□进行中医证候判断
□完善辅助检查，完善内镜前检查
□完成病历书写和病程记录
□ 确认停止服用阿司匹林、波利维等抗血小板药物至少1周

□上级医师查房
□评估结肠息肉经内镜下治疗的指征
□确定结肠镜检查时间，落实术前检查
□确定内镜下治疗方案，向患者及其家属交待注意事项
□与患者和家属签署结肠镜检查及治疗同意书
□签署自费用品协议书
□完成上级医师查房记录
□根据需要，请相关科室会诊
□如无结肠镜检查禁忌症，继续肠道准备

□观察患者腹部症状和体征，注意肠道准备情况
□上级医师查房
□完成查房记录
□行结肠镜检查，根据检查所见采用相应内镜下治疗措施
□将回收的标本送病理
□观察有无结肠镜检查后并发症（如穿孔、出血等）

重
点
医
嘱
长期医嘱
□脾胃病科护理常规
□分级护理
□少渣饮食
□其他疗法
临时医嘱
□血、尿、便常规+隐血
□肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、感染性疾病筛查
□肿瘤标记物筛查、血型
□心电图、胸片、腹部超声

长期医嘱
□脾胃病科护理常规
□分级护理
□流质饮食
□其他疗法
临时医嘱
□清肠剂（治疗前两天开始肠道准备。根据不同肠道准备方法选用不同中西药物）
□次晨禁食（治疗当日）
□拟明日行结肠镜检查及治疗
长期医嘱
□脾胃病科护理常规
□专科治疗后护理
□流质饮食或禁食
□中医非药物疗法
□其他疗法
临时医嘱
□对症处理
主
要
护
理
工
作
□入院介绍、入院评估
□健康宣教
□指导进行相关检查
□饮食指导、心理护理
□护理常规
□完成护理记录
□准备次晨空腹静脉抽血

□观察病情变化
□指导结肠镜检查前后饮食□基本生活和心理护理
□进行结肠镜检查相关宣教
□协助进行肠道准备

□基本生活和心理护理
□检查治疗后常规护理
□内镜治疗后饮食生活宣教
□观察检查后不适反应及体征

病情
变异
记录
□无
□有，原因：
1.
2.
□无 、
□有，原因：
1.
2.
□无
□有，原因：
1.
2.
责任
护士
签名

医师
签名

时 间
年 月 日
（住院第4～5天）
年 月 日
（住院第5～6天）
年 月 日
（出院日）
主
要
诊
疗
工
作
□上级医师查房，根据病情调整治疗方案
□完成当日病程和查房记录
□上级医师查房，根据病情调整治疗方案
□完成当日病程和查房记录
□完成出院记录
□交代出院后注意事项，门诊随诊
□通知出院
重
点
医
嘱
长期医嘱
□内科护理常规
□分级护理
□清淡饮食
□口服中药汤剂或中成药
□中医非药物疗法
□其他疗法
临时医嘱
□复查必要的检查项目
□对症处理
长期医嘱
□内科护理常规
□分级护理
□清淡饮食
□口服中药汤剂或中成药
□中医非药物疗法
□其他疗法
临时医嘱
□复查必要的检查项目
□对症处理

出院医嘱
□停长期医嘱
□出院带药

主要
护理
工作
□观察病情变化
□生活及心理护理
□饮食指导
□按时巡视
□观察病情变化
□生活及心理护理
□饮食指导
□按时巡视
□协助办理出院手续
□出院指导

病情
变异
记录
□无
□有，原因：
1.
2.
□无
□有，原因：
1.
2.
□无
□有，原因：
1.
2.
责任
护士
签名

医师
签名