学生姓名班 级班主任出行人学生 家长 同住人联系方式出行时间出行原因出行目的地途径地本人承诺本人(或学生监护人)郑重承诺:出行期间,本人将严格遵守金华市学校新冠肺炎疫情防控工作的相关规定,做好个人防护;保证以上申报的所有信息真实准确,无瞒报、谎报情况;若有不实,本人愿意承担相应法律责任。申请人(或监护人)签名: 申请时间: 审核意见审 核 人:审核时间:学校意见审 核 人:(学校盖章)审核时间:备注栏 备注:市直学校师生出省域,需填写以上报备表,经学校审核通过后方可外出,出行报备表由学校自行保管。各县(市、区)可参照执行。出行申请表日期: 年 月 日