疫情防控学生出行申请表.docx

学生姓名

班 级

班主任

出行人
□学生 □家长 □同住人
联系方式

出行时间

出行原因

出行目的地

途径地

本人承诺
本人（或学生监护人）郑重承诺：
出行期间，本人将严格遵守金华市学校新冠肺炎疫情防控工作的相关规定，做好个人防护；保证以上申报的所有信息真实准确，无瞒报、谎报情况；若有不实，本人愿意承担相应法律责任。
申请人（或监护人）签名：
申请时间：
审核意见

审 核 人：
审核时间：

学校意见

审 核 人：
（学校盖章）
审核时间：

备注栏

备注：市直学校师生出省域，需填写以上报备表，经学校审核通过后方可外出,出行报备表由学校自行保管。各县（市、区）可参照执行。
出行申请表
日期： 年 月 日