疫情防控学生出行申请表.docx

学生姓名班 级班主任出行人学生 家长 同住人联系方式出行时间出行原因出行目的地途径地本人承诺本人（或学生监护人）郑重承诺：出行期间，本人将严格遵守金华市学校新冠肺炎疫情防控工作的相关规定，做好个人防护；保证以上申报的所有信息真实准确，无瞒报、谎报情况；若有不实，本人愿意承担相应法律责任。申请人（或监护人）签名： 申请时间： 审核意见审 核 人：审核时间：学校意见审 核 人：（学校盖章）审核时间：备注栏 备注：市直学校师生出省域，需填写以上报备表，经学校审核通过后方可外出,出行报备表由学校自行保管。各县（市、区）可参照执行。出行申请表日期： 年 月 日