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1、爆破作业许可证 日期:___________ 时间:____________ 许可证号: 单位或部门 :_____________ ___ 现场负责姓名:________ _ _______ 申请单位现场安全员： （明白工作区域存在的危险并采用措施保证工作区域的安全） 爆破区域: 爆破工作细节及安全防护措施: 现场确认情况 是否得到工程许可 许可证发放人是否检查现场 爆破工是否有爆破证 是否配备有特殊个人防护用品 管道/电缆是否加以保护 爆破区域是否作了警戒 其
2、他规定 是 否 现场检查确认提出需要改善的意见： 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 业主单位安全员：_______________ 主管部门审批：__________日期：_______ __监管部门审批：___________日期：_______ __ 有效期至: ______ _______________
3、许可证持有人署名:_______________ 吊装作业许可证 日期:___________ 时间:____________ 许可证号: 单位或部门 :_____________ ___ 现场负责姓名:________ _ _______ 申请单位现场安全员： （明白工作区域存在的危险并采用措施保证工作区域的安全） 工作地点: 吊装工作细节及安全防护措施: 现场确认情况 许可证发放人是否检查现场 工作区域
4、是否设立警戒 起重机械和各类吊具是否完毕工前检查 起重司机和起重作业人员是否持证上岗 重大吊装工作是否有经审批的吊装方案 其他规定 是 否 现场检查确认提出需要改善的意见： 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 业主单位安全员：_______________ 主管部门审批：__________日期：_______ __监管部门审批：___________日期：_______ __ 有效期至: ______ _
5、 许可证持有人署名:_______________ 深基坑开挖作业许可证 日期:___________ 时间:____________ 许可证号: 单位或部门 :_____________ ___ 现场负责姓名:________ _ _______ 申请单位现场安全员： （明白工作区域存在的危险并采用措施保证工作区域的安全）
6、 开挖地点: 开挖工作细节及安全防护保证措施: 现场确认情况 许可证发放人是否检查现场 是否有电缆或其他现存 是否有机械物品，如管道等 是否有其他意外因素 是 否 现场检查确认提出需要改善的意见： 是 否 是 否 是 否 业主单位安全员：_______________ 主管部门审批：__________日期：_______ __监管部门审批：___________日期：_______ __ 有效期至: ______ _______________
7、 许可证持有人署名:_______________ 开挖区域电气，机械危险示意图 草图 附在本许可证上的其他图纸或工作细节 附注说明 动火作业许可证 日期:___________ 时间:____________ 许可证号: 单位或部门 :_____________
8、 ___ 现场负责姓名:________ _ _______ 申请单位现场安全员： （明白工作区域存在的危险并采用措施保证工作区域的安全） 工作地点: 动火工作细节及安全防护措施: 现场确认情况 许可证发放人是否检查现场 是否现存易燃材料 是否配置防火隔离措施和冷却水 现场是否有灭火措施 是否有动火作业监护人 是 否 现场检查确认提出需要改善的意见： 是 否 是 否 是 否 是 否 业主单位安全员：_______________ 主管部门审批：__
9、日期：_______ __监管部门审批：___________日期：_______ __ 有效期至: ______ _______________ 许可证持有人署名:_______________ 高空作业许可证 日期:___________ 时间:_________
10、 许可证号: 单位或部门 :_____________ ___ 现场负责姓名:________ _ _______ 申请单位现场安全员： （明白工作区域存在的危险并采用措施保证工作区域的安全） 工作地点: 吊装工作细节及安全防护措施: 现场确认情况 许可证发放人现场检查 脚手架符合安全标准 操作平台符合安全标准 已有攀高安全带 是否有高空作业培训 现场有无安全员 是 否 现场检查确认提出需要改善的意见： 是 否 是 否 是 否 是 否
11、 是 否 业主单位安全员：_______________ 主管部门审批：__________日期：_______ __监管部门审批：___________日期：_______ __ 有效期至: ______ _______________ 许可证持有人署名:_______________
12、 限制空间进入许可证 日期:___________ 时间:____________ 许可证号: 单位或部门 :_____________ ___ 现场负责姓名:________ _ _______ 申请单位现场安全员： （明白工作区域存在的危险并采用措施保证工作区域的安全） 工作地点: 工作细节及安全防护措施: 现场 确认情况 许可证发放人是否检查现场 工作区域是否通风 是否配置特殊安全装备 是否空气采样 分析结果 是 否 现场检查确认提出
13、需要改善的意见： 是 否 是 否 是 否 是 否 业主单位安全员：_______________ 主管部门审批：__________日期：_______ __监管部门审批：___________日期：_______ __ 有效期至: ______ _______________ 许可证持有人署名:_______________ （作业现场安全员）
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