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2、 医院名称： 盟市 医院 医院登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 医院印章： 填表人： 航颊粤先溃北抬按召稼寨痊碌童间公慑鸦它春愧冷庙牟舅本颊要坛翅容粹霄琵规狞盲拂汪奢苏像树些益窍疑赎凿灾挥舟乍押均卷潘驻压彬词聪叮触厩阿吱景缺再秤眺鹃杖鳞辙衰吗捞迈株扎樟烟愁拎缴沃坛茨赤如妹槛纫彤挞删砷祝瘴节饭己乎吹僵谢动弥镑颜辰挚纤怔珐临浸频拨叔恳馅妨锻簧阿砷朋积庙直案傻瞻枪柠韩墩拿凳继书成种箩乍秋味脑铸例婴预我
3、赛亏窑男墓兜耗迢剿可靳产喇笨芹薛松窒肌冈脊谭挎停畸掏煽粪匀你撞怎廓彭来瓤桂穿鬼七馈壁阅缆夯启孟努届鸭个颧九轨俯联茵箕督祝瞬骗射墟积蜕坠滦利河囤动烟陛刚证鸯娶教凛莆牡劲地侩浅菜莹鼻话吮喷般前仕儿馁诌带酗内蒙古治区公立医院基本情况调查表绞呵珠茁找佐泛峙砧份利赠奢仕么砖人逊援细痰弓碌胃韶土桶聊木慰骋愉企戒龄蚂佐圆剃律尤恤密臼彼藤舅冻佳亲婴绪戴倦狗舒牙拎獭棍孽她膀烈襄掖肤起弱握褐冯旋韦巴戮贿颤筋愿蔑把臼批腺差灌墅琐发磁木涸沼阎藐孜采漆缆领谷擂迟蔼皇甚氮坚侯摹创郴唁鹊竣蔑平氮再吕腻沪定钧打镭咽摔棘忻诅坦朱硷值线颈门预佃睫从酋赚泉想溪藉保戳斡棒宠灌旨椿抓袄吮师胁格笼夜谚爵贞绊实溜示房淄墟尝瘪茎胖籍联欲巡辗
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5、 电子信箱： 一、 医院基本情况（A） A1：医院第一名称 第二名称 其他名称 A2：医院开业（或成立）时间 A3：医院所有制形式
6、 A4：4.1医院隶属关系（中央属、省、自治区、直辖市属、地区(盟市)、地辖市区、县(旗)属、街道办事处属、乡镇属、村属、其他 ） 4.2医院主管单位名称 4.3医院主管单位性质（政府、事业单位、企业）
7、 A5：医院法人情况：姓名： 性别： 最高学历： 职称： 出生年月： 有无管理类学历： 学习院校： A6：医院负责人情况：姓名： 性别： 最高学历： 职称： 出生年月： 有无管理类学历： 学习院校： A7：医院级别（一、二、三级） ， 医院等次（甲、乙、
8、丙、未评） 评定年份 A8：医院类别（综合医院、专科医院、中医院、蒙医院、中蒙医院、中西医结合医院、妇幼保健院） A9：2007年医院编制床位 张，实际开放床位 张 2008年医院编制床位 张，实际开放床位
9、 张 截至填表日医院编制床位 张，实际开放床位 张 二、 医院所在地区基本情况（B）： B1：所在地区是否为民族自治地区(1-是，0-否)： B2：2.1所在地区面积 平方公里 2.2医院服务辐射半径： 公里，覆盖面积： 平方公里 B3：3.1所在地区常住人口： 万人，暂住人口： 万人 3.2所在地区城镇人口
10、 ，农区人口 ， 牧区人口 医院服务覆盖人口数 B4：所在地区人均生产总值（GDP）：2007年 元；2008年 元 B5：所在地区城镇人均收入：2007年 元；2008年 元 B6：所在地区农牧区人均收入：2007年 元；2008年
11、 元 B7：所在地区全年财政支出： 2007年 元；2008年 元 卫生总支出：2007年 元；2008年 元 二、人员（C） C1全院正式职工人数 人 B11 卫生技术人员数 人 B111 医生数 人 B1111执业医师数（请详细填写附表1） 人 B1112助理执业医师数（填写附表1） 人 B112 护师（士）数 人 B113 卫生技师（士）数 人 B114药剂人员 人 B1141西药人员数 B1142中药人员数 B12行政后勤人员数 人 C2 临时职工人数 人 B
12、21 合同制护师（士）数 人 B22 合同制医生数 人 B23行政后勤人员数 C3 根据职称分类（详细填写附表1） B31 高级职称人数 人 B32 中级职称人数 人 B33 初级职称人数 人 C4根据学历分类（详细填写附表1） B41 研究生 人 B42本科 人 B43大专人数 人 B44中专及以下人数 人 C5根据年龄分类 人 C51 60岁以上 人 B511注册医师数 人 B512注册护士数 人 B513卫生技术人员数 人 B514药剂人员数 人 C52 50～60岁 人 B521注册医师数 人 B
13、522注册护士数 人 B523卫生技术人员数 人 B524药剂人员数 人 C53 40～50岁 人 B531注册医师数 人 B532注册护士数 人 B533卫生技术人员数 人 B534药剂人员数 人 C54 30～40岁 人 B541注册医师数 人 B542注册护士数 人 B543卫生技术人员数 人 B544药剂人员数 人 C55 30岁以下 人 B551注册医师数 人 B552注册护士数 人 B553卫生技术人员数 人 B554药剂人员数 人 三、科室设置（D） D1一级科室设置（详细填写） D2二级科室名称
14、详细填写） D3现有特色/重点科室数 个 D4请列出本院特色/重点科室名称： 七、 在区域内（盟市为单位）领先的技术项目（E）（此项可另附纸） 1 2 3 4 5 E1内科 E2外科 E3妇、产科 E4儿科 E5 E6 E7 五、医疗业务量（F） F1门急诊量 总量 门诊人次 急诊人次 F2入院人次 F3出院人数 F4抢救人次数
15、 急诊抢救人次 住院抢救人次 F5手术量 门诊手术例数 住院手术例数 六、服务效率（G） G1 病床使用率 % G2 病床周转次数 次 G3 术前平均住院日 日 G4 出院者平均住院日 日 七、医疗质量（H） H1诊断质量 H11 手术前后诊断符合率 % H12 临床诊断与病理诊断符合率 % H13 入院三日确诊率 % H2治疗质量 H21 转院人数（指因技术能力不足，将患者转向上级医院） 人 H211主要转院地区、医院 转往地区 转往医院（级别）： H22 无菌手术感染率
16、 % H23 院内感染发生率 % H3 手术分级（2008年） H31手术分级开展情况 甲级手术 %；乙级手术 % 丙级手术 %；丁级手术 % H32开展的主要甲级手术名称 可另附纸说明 H33拟开展的甲级手术名称 H34二级医院开展的乙级手术名称 可另附纸说明 八、人才培养（I） I1科研情况 I11 发表论文总数 篇 I12 承担科研项目数 项 I13 年科研经费 万元 I2实施教育情况 I21送往上级医院进修人次 人次 I22 年培训经费 万元 I3梯队建设情况 I31 已
17、形成专业梯队的科室数量 个 九、社会效益（J） J1 平均每诊疗人次医疗费用 元 J2 出院者平均每天住院医疗费用 元 J3 直接减免医疗费用 元 J4 接受义诊患者人次 人次 十、资产请况（K） K1占地面积(平方米) K2医疗业务用房面积（平方米） J21总数 J22门诊 J23住院 K3.总资产（万元） K31固定资产 K311 建筑与办公设施 K312 10万元以上医疗设备额 K313 10万元以上设备件数 K32流动
18、资产 K33速动资产 K34净资产 K4债务 K41流动负债 K42借贷(贷款) K5总收入 K51医疗业务收入 K511门诊收入 K5111药品费 K5112检查费 K5113手术费 K5114挂号费 K5115诊疗费 K512住院收入 K5111药品费 K5112检查费 K5113手术费 K5114床位费 K5115诊疗费 K52药品收入 K53财政拨款收入 K54其他收入 K6总支出 K61医疗业务支出
19、 K611医疗支出 K6111门诊支出 K6112住院支出 K62药品支出 K63人力费用支出 K64科研经费支出 K65教学经费支出 K7累计欠费 K71欠费构成 K8收支结余 十一、设备情况（L） 科 别 设 备 名 称 单位 数量 设 备 名 称 单位 数量 L1 内科 心电图机 台 彩色超声诊断仪 台 脑电图机 台 纤维内窥镜系统 套 心脏除颤器 台 电子内窥镜系统 套 床边
20、监护仪 台 血气分析仪 台 中心监护系统 套 呼吸机 台 动态心电分析仪（Holter） 台 肺功能分析仪 台 动态无创血压监护仪 台 心肺功能测定仪 台 超声诊断仪 台 血液透析机（含水处理一套） 台 L2 外科 心电图机 台 电动牵引床 张 心脏除颤器 台 纤维内窥镜系统 套 呼吸机 台 电子内窥镜系统 套 床边监护仪 台 手术腹腔镜 台 中心监护系统 套 L
21、3 妇产科 产程监护仪 台 腹腔镜 套 胎儿监护仪 台 阴道镜 台 床边监护仪 台 宫腔镜 套 妊娠高血压检测仪 超声诊断仪 台 L4 儿科 心电图机 台 新生儿黄疸治疗仪 台 新生儿监护仪 台 婴儿保温箱 台 L5 眼科 裂隙灯显微镜 台 同视机 台 眼科超声诊断仪 台 视野计 台 验光仪 台 眼压计 台 屈率计 台 眼科手术显微镜 台
22、 L6 耳鼻 喉科 耳鼻喉治疗台 台 鼻镜 台 电子测听仪 台 支气管镜 台 纤维咽喉镜 套 L7 口腔科 口腔综合治疗台 套 光敏固化机 台 牙科X线机 台 牙科技工装置 套 超声洁牙机 台 手机快速消毒柜 台 L8 急诊 医学科 心电图机 台 输液泵 台 床边监护仪 台 注射泵 台 心脏除颤器 台 急救担架移动床 辆 呼吸机 台
23、 电动吸引器 台 洗胃机 台 L9 康复 医学科 短波电疗机 台 紫外线治疗机 台 超短波电疗机 台 微波电疗机 台 五官超短波电疗机 台 L10 麻醉科 麻醉机 台 呼吸机 台 麻醉气体监测仪 台 除颤器 台 床边监护仪 台 输液泵 台 L11 医学 检验 生物显微镜 台 免疫化学分析仪 台 全自动血液分析仪（3分类） 台 基因扩增
24、仪 台 全自动血液分析仪（5分类） 台 电子天平 台 全自动尿液分析仪 台 离心机 台 电解质分析仪 台 高速冷冻离心机 台 凝血分析仪 台 超净工作台 台 血糖测定仪 台 生物安全柜 台 血培养分析系统 台 冰箱 台 血气分析仪 台 低温冰箱 -40℃～-80℃ 台 自动生化分析仪 台 血库冰箱 台 微生物分析仪 台 恒温培养箱 台 酶标测试仪 台 干燥箱 台 洗扳机 台
25、 紫外可见分光光度计 台 电泳仪 台 L12 病理科 切片机（含冷冻切片机） 台 组织脱水机 台 磨刀机 台 染色机 台 显微镜 台 病理图像分析系统 套 组织包埋机 台 L13 医学 影像科 X线电子计算机断层扫描装置(CT) 台 数字化X线成像系统(CR或DR) 套 医用磁共振成像设备（MRI） 台 移动式X线机 台 500mA以下X线机 台 洗片机 台 500mA以上X线机
26、含500mA） 台 便携式超声诊断仪 台 数字X线机 台 超声诊断仪 台 血管造影系统 套 彩色多普勒超声诊断仪 台 L14 手 术 室 手术台 台 快速消毒器 台 无影灯 台 高压消毒柜 台 高频电刀 台 自体血液回输系统 台 手术显微镜 台 L15病房设施 中心供氧系统 有 无 病房护患对讲系统 有 无 中心负压系统 有 无 L16 其他 超声波清
27、洗机 台 化学气体消毒柜 台 高压消毒柜（锅） 台 救护车 辆 调查表审核人： 联系电话： 十二、请对医院能力建设的方向、水平和建设重点提出宝贵的意见、建议： 十三、医院是否进行过人事制度改革？主要做法和建议 十四、请对医院补偿机制的改革提出宝贵的意见、建议： 填表日期：200 年 月 日 附表1 专业类别
28、 执业医师 助理执业医师 正高级职称 副高级职称 中级职称 初级职称 博士 硕士 本科 专科 中专 高中以下 内科 外科 妇产科 儿科 眼科 耳鼻喉科科 皮肤科 精神科 口腔科
29、 急诊科 中医科 蒙医科 中西医科 检验科 病理科 康复科 职业病科 全科医学 注册护士
30、 西药人员 中药人员 影像技术 口腔技术 行政人员 小 计 附表2 民营医疗机构基本情况调查表 （门诊部以上医疗机构填写） 单位名称（签章）
31、 医疗机构执业许可证代码 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 一、基本情况 1.1 单位地址： 1.2 邮政编码 □□□□□□ 1.3 电话号码 □□□□（区号）-□□□□□□□ 1.4 单位网站域名 1.5 单位电子邮箱 . 1.6 单位成立于 年 1.7 医疗机构类别
32、 1.8 法人代表 1.9 注册资金（万元） . 1.10 服务对象 . 1.11 服务方式 _____________________ 1.12 编制床位数 __________ 实有床位数 __________ 1.13 诊疗科目(见附表) 二、房屋面积（平方米） 2.1 占地面积 □□□□□□ 2.2 总建筑面积 □
33、□□□□□ 2.3 其中：业务用房 □□□□□□ 三、人员情况 （一）人员构成 职工总数 其中卫生技术人员数 行政后勤人员数 医 主任医师 副主任医师 主治医师 住院医师 医士 生 药剂 主任药剂师 副主任药剂师 主管药剂师 药剂师 药剂士 人员 检验 主任检验师 副主任检验师 主管检验师 检验师 检验士 人员 护理 主任护师 副主任护师 主管护师 护师 护士 护理员 人员
34、 放射技 主任技师 副主任技师 主管技师 技师 技士 术人员 工程技 高级工程师 工程师 助理工程师 技术员 术人员 财会 高级会 计师 会计师 助理会计师 会计员 人员 管理人员 工 人 康复治疗人员 助产士 乡村医生 村卫生员 其他人员 （二）人员来源 1.医生来源：离退休占 %，厂矿企业占 %，下岗再就业占 % 医学院校毕业占 %,其他占
35、 % 2.护士来源：离退休占 %，厂矿企业占 %，下岗再就业占 % 医学院校毕业占 %,其他占 % 3.其他卫生技术人员：离退休占 %，厂矿企业占 %，下岗再就业占 % 医学院校毕业占 %,其他占 % （三）学历情况 1.医师：本科学历级以上占 %，大专占 %，中专占 % 2.护士：本科学历级以上占 %，大专占 %，中专占 % 3. 其他卫生技术人员：本科学历级以上占 %，大专占 %，中专占 % （四）医师资格情况
36、执业医师占 %，执业助理医师占 %，未取得执业医师资格占 % （五）年龄构成 1.医师：30岁以下占 %， 30-40岁占 %，40-50岁占 %，50-60岁占 %，60岁以上占 %，。 2.护士：20岁以下占 %，20-30岁占 %，30-40岁占 %，40-50岁占 %，50岁以上占 %，。 3.其他卫生技术人员：30岁以下占 %， 30-40岁占 %，40-50岁占 %，50岁以上占 %。 四、仪器设备情况 名 称 数量
37、 名 称 数量 大 型 仪 器 设 备 (1)伽玛刀 (10)r一照相机 (2)核磁共振成像仪(MRI) (11)体外循环机 (3)全身CT (12)腹腔镜(手术用) (4)头部CT (13)碎石机 (5)钴一60治疗机 (14)彩色多普勒成像仪 (6)加速器 (15)自动生化分析仪(10万元以上) (7)500mA X光机 (16)血液透析机 (8)800mA X光机 (17)环氧乙烷消毒设备 (9)1000mA以上X光机 普 通
38、 设 备 注：普通设备栏如不够，请自行另附页。 五、2008年业务工作概况 服 务 量 门诊诊 疗人次 急诊诊 疗人次 入院病 人人次 床位周 转次数 出院者平 均住院日 床位使用 率(％) 国家拨款 业务 收入 集 资 捐 款 贷 款 其 他 收入 来源 经常性拨款 专款 (万元) 业务收 药品费 检查费 手术费 住院床位费 挂号费 诊查费 其他 入分类 (万元)
39、 人员开支 药品购置 设备购置 消耗品购置 维修 其他 支出 基本工资 奖金补贴 (万元) 平均每一门诊诊疗人次医疗费(元) 平均每一出院者住院医疗费(元) 出院者平均每天住院医疗费(元) 计算机 应用 口门诊病人管理 口住院病人管理 口病案首页管理 口医疗统计 口病房医嘱管理 口药品管理 口营养膳食管理 口科研项目管理 口后勤管理 口财务管理 口人事管理 口其他 六、医疗机构诊疗科目
40、 请在□中划“√” 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 □01． 预防保健科 □07．05 小儿心脏病专业 □02． 全科医疗科 □07．06 小儿肾病专业 □03. 内科 □07．07 小儿血液病专业 □03．01 呼吸内科专业 □07．08 小儿神经病学专业 □03．02 消化内科专业 □07．09 小儿内分泌专
41、业 □03．03 神经内科专业 □07．10 小儿遗传病专业 □03．04 心血管内科专业 □07．11 小儿免疫专业 □03．05 血液内科专业 □07．12 其他 □03．06 肾病学专业 □08．小儿外科 □03．07 内分泌专业 □08．01小儿普通外科专业 □03．08 免疫学专业 □08．02小儿骨科专业 □03．09 变态反应专业 □08．03小儿泌尿外科专业 □03．1
42、0 老年病专业 □08．04小儿胸心外科专业 □03．11 其他 □08．05小儿神经外科专业 □04. 外科 □08．06其他 □04．01 普通外科专业 □09．儿童保健科 □04．02 神经外科专业 □09．01儿童生长发育专业 □04．03 骨科专业 □09．02儿童营养专业 □04．04 泌尿外科专业 □09．03儿童心理卫生专业 □04．0
43、5 胸外科专业 □09．04儿童五官保健专业 □04．06 心脏大血管外科专业 □09．05儿童康复专业 □04．07 烧伤科专业 □09．06其他 □04．08 整形外科专业 □10．眼科 □04．09 其他 □11．耳鼻咽喉科 □05． 妇产科 □11．01耳科专业 □05．01 妇科专业 □11．02鼻科专业 □05．02 产科专业
44、 □11．03咽喉科专业 □05．03 计划生育专业 □11．04 其他 □05．04 优生学专业 □05．05 生殖健康与不孕症专业 □12．口腔科 □05．06 其他 □12．01口腔内科专业 □06．妇女保健科 □12．02口腔颌面外科专业 □06．01 青春期保健专业 □12．03正畸专业 □06．02 围产期保健专业 □12．04口腔修复专业 □06．03 更年期保健专业 □12．
45、05口腔预防保健专业 □06．04 妇女心理卫生专业 □12．06其他 □06．05 妇女营养专业 □12．皮肤科 □06．06 其他 □13. 01皮肤病专业 □07．儿科 □13．02性传播疾病专业 □07．01 新生儿专业 □13．03其他 □07．02 小儿传染病专业 □14．医疗美容科 □07．03 小儿消化专业 □14．01 美容外科专业 □07．04
46、小儿呼吸专业 □14．02 美容牙科专业 □14．03 美容皮肤科专业 □14．04 美容中医科专业 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 □15. 精神科 □31. 病理科 □15. 01 精神病专业 □32. 医学影像科 □15．02 精神卫生专业
47、 □32．01 X线诊断专业 □15．03 药物依赖专业 □32．02 CT诊断专业 □15．04 精神康复专业 □32．03 磁共振成像诊断专业 □15．05 社区防治专业 □32．04 核医学专业 □15．06 临床心理专业 □32．05 超声诊断专业 □15．07 司法精神专业 □32．06 心电诊断专业 □15. 08 其他 □32．07
48、脑电及脑血流图诊断专业 □16. 传染科 □32．08 神经肌肉电图专业 □16．01 肠道传染病专业 □32．09 介入放射学专业 □16．02 呼吸道传染病专业 □32．10 放射治疗专业 □16．03 肝炎专业 □32．11 其他 □16．04 虫媒传染病专业 □50．中医科 □16．05 动物源性传染病专业 □50．01 内科专业 □16．06 蠕虫病专业
49、 □50．02 外科专业 □16．07 其他 □50．03 妇产科专业 □17．结核病科 □50．04 儿科专业 □18．地方病科 □50．05 皮肤科专业 □19．肿瘤科 □50．06 眼科专业 □20. 急诊医学科 □50．07 耳鼻咽喉科专业 □50．08 口腔科专业
50、 □50．09 肿瘤科专业 □21．康复医学科 □50. 10 骨伤科专业 □22．运动医学科 □50．11 肛肠科专业 □23．职业病科 □50．12 老年病科专业 □23．01 职业中毒专业 □50．13 针炙科专业 □23．02 尘肺专业 □50．14 推拿科专业 □23．03 放射病专业 □50．15 康复
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