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1、附件1 职业病诊断机构报告情况自查表 一、机构基本情况 单位名称 通讯地址 _________省（自治区、直辖市) _________市_________区（县）________ 单位性质 □疾控中心 □职业病防治院（所） □公立医院 □企业医院 □其他（请注明)________ 网络直报开通情况 □是（自报） □是（由其他机构代报） □否 填表人 姓名: 联系电话： 二、职业病诊断医师（含外聘专家）情况 序号 姓名 性别 出生 日期 学历 职称 所在单位 科室 从
2、事 专业 工作 年限 1 2 3 4 5 6 7 8 9 … 三、职业病诊断情况(2015年度） 序号 资质名称 初次获得 时间 现在是否 有该资质 申请诊断数 进入诊断程序人数 诊断为职业病人
3、数* 报告数 1 职业性尘肺病 2 职业性皮肤病 3 职业性眼病 4 职业性耳鼻喉口腔疾病 5 职业性化学中毒 6 物理因素所致职业病 7 职业性放射性疾病 8 职业性传染病（生物因素所致职业病) 9 职业性肿瘤 10 其他职业病 注：诊断为职业病人数是指2015年度诊断的新病例、晋级病例、死亡病例的人数。 四、
4、职业病报告人员情况 序号 姓名 性别 出生日期 学历 职称 科室 从事专业 报告工作年限 直报用户登录名 直报用户开通的权限* 1 2 3 … 注：直报用户开通的权限指某个登录账号所能报告的卡片。 五、职业病报告工作开展情况（2015年度） 内容 指标说明 结果 工作制度 上级部门的文件是否存档 存档 是□ 否□ 有无职业病报告工作规范 有□ 无□ 有无职业病报告工作计划
5、 有□ 无□ 职业病报告工作是否纳入相应考核机制 纳入□ 未纳入□ 是否有奖励、惩罚措施 只有奖励□ 只有处罚□ 两者都有□ 两者都无□ 具体措施： 经费＊ 经费来源及金额 （请注明各种经费来源及金额(万元））＊ 1。 2. 3。 人员设置 是否指定专人专职或专人兼职负责职业病报告 是□ 否□ 更换人员是否先培训后上岗 是□ 否□ 职业病报告工作不满1年人数/所有职业病报告人员数 / 硬件设施 有无职业病报告专用电脑 有□ 无□ 培训工作 是否参加上级单位组织的业务培训 是□ 否
6、□ 报告质量 在要求报告时限内报告的尘肺病报告卡数/应报告的尘肺病报告卡数 / 在要求报告时限内报告的职业病报告卡数/应报告的职业病报告卡数 / 在要求报告时限内报告的职业病诊断、鉴定相关信息报告卡数/应报告的职业病诊断、鉴定相关信息报告卡数 / 纸质报告卡管理 有无纸质报告卡 有□ 无□ 纸质报告卡填写形式 手工□ 打印□ 纸质报告卡填写是否完整 完整□ 有空项□ 纸质报告卡是否盖章 是□ 否□ 数据利用 是否进行数据分析并撰写年度报告 分析□ 不分析□ 撰写□ 不撰写□ 注：经费来源及金额请注明各种经费来源及金额（万
7、元），如卫生计生委拨款 5万元。若拨款未直接明确用于职业病报告，请估算用于职业病报告的经费数。 附件2 职业健康检查机构报告情况自查表 一、机构基本情况 单位名称 通讯地址 _________省（自治区、直辖市) _________市_________区(县)________ 单位性质 □疾控中心 □职业病防治院（所） □公立医院 □企业医院 □民营机构 □其他（请注明）________ 《医疗机构执业许可证》 发证机关名称： 发证机关级别：□省级 □地市级 □县区级 网络直报开通情况 □是（自报
8、 □是（由其他机构代报） □否 填表人 姓名: 联系电话： 二、职业健康检查医务人员情况 序号 姓名 性别 出生日期 学历 职称 科室 从事专业 工作年限 备注 1 主检医师 2 职业病诊断医师 3 4 5 6 7 … 注
9、请在备注栏中注明主检医师、职业病诊断医师。 三、职业健康检查机构开展工作情况（2015年度) 序号 资质名称 初次获得时间 现在是否有该资质 实检 单位数 报告 单位数 实检 人次数 报告 人次数 疑似职业病人数 禁忌证人数 1 粉尘类 2 化学因素类 3 物理因素类 4 生物因素类 5 放射因素类 6 其他类（特殊作业等) 四、职业病报告人员
10、情况 序号 姓名 性别 出生日期 学历 职称 科室 从事专业 报告工作年限 直报用户登录名 直报用户开通的权限* 1 2 3 4 5 … 注：直报用户开通的权限指某个登录账号所能报告的卡片。 五、职业病报告工作开展情况（2015年度） 内容 指标说明 结果 工作制度 上级部门的文件是否存档 存档 是□
11、否□ 有无职业病报告工作规范 有□ 无□ 有无职业病报告工作计划 有□ 无□ 职业病报告工作是否纳入相应考核机制 纳入□ 未纳入□ 是否有奖励、惩罚措施 只有奖励□ 只有处罚□ 两者都有□ 两者都无□ 具体措施： 经费 经费来源及金额 （请注明各种经费来源及金额（万元））＊ 1. 2. 3。 人员设置 是否指定专人专职或专人兼职负责职业病报告 是□ 否□ 更换人员是否先培训后上岗 是□ 否□ 职业病报告工作不满1年人数/所有职业病报告人员数 / 硬件设施 有无职业病报告专用电脑 有□
12、 无□ 培训工作 是否参加上级单位组织的业务培训 是□ 否□ 报告质量 在要求报告时限内报告的疑似职业病报告卡数/应报告的疑似职业病报告卡数 / 在要求报告时限内报告的职业健康检查汇总表数/应报告的职业健康检查汇总表数 / 纸质报告卡管理 有无纸质报告卡 有□ 无□ 纸质报告卡填写形式 手工□ 打印□ 纸质报告卡填写是否完整 完整□ 有空项□ 纸质报告卡是否盖章 是□ 否□ 数据利用 是否进行数据分析并撰写年度报告 分析□ 不分析□ 撰写□ 不撰写□ 其他 是否自建有体检数据库系统 设计商名称：
13、是□ 否□ 注：经费来源及金额请注明各种经费来源及金额（万元），如卫生计生委拨款 5万元.若拨款未直接明确用于职业病报告，请估算用于职业病报告的经费数。 附件3 职业病报告管理机构自查表 一、机构基本情况 单位名称 通讯地址 _________省（自治区、直辖市) _________市_________区（县）________ 单位性质 □疾控中心 □职业病防治院(所) □卫生监督所 □其他（请注明）________ 填表人 姓名: 联系电话： 二、职业病报告管理人员情况 序号 姓名 性别
14、 出生日期 学历 职称 科室 从事专业 报告工作年限 本级用户登录名 业务管理员登录名 1 2 3 4 5 … 三、职业病报告工作开展情况（2015年度） 内容 指标说明 结果 工作制度 上级部门的文件是否存档、转发 存档 是□ 否□ 转发 是□ 否□ 有无职业病报告工作规范 有□ 无□ 有
15、无职业病报告工作计划 有□ 无□ 职业病报告工作是否纳入相应考核机制 纳入□ 未纳入□ 是否有奖励、惩罚措施 只有奖励□ 只有处罚□ 两者都有□ 两者都无□ 具体措施： 经费 经费来源及金额 (请注明各种经费来源及金额（万元））* 1. 2。 3。 人员设置 是否指定专人专职或专人兼职负责职业病报告 是□ 否□ 更换人员是否先培训后上岗 是□ 否□ 职业病报告管理工作不满1年人数/所有职业病报告管理人员数 / 硬件设施 有无职业病报告专用电脑 有□ 无□ 培训工作 是否参加上级单位组织的业
16、务培训 是□ 否□ 是否组织培训下级业务骨干 是□ 否□ 培训班次数 次 培训人次数 人次 已培训的辖区内职业病诊断机构数/应培训的辖区内职业病诊断机构数 / 已培训的辖区内职业健康检查机构数/应培训的辖区内职业健康检查机构数 / 已培训辖区内职业病报告管理机构数/应培训的职职业病报告管理机构数 地市级： / 区县级： / 日常督导检查工作 是否开展督导、调研工作 是□ 否□ 已督导的辖区数/辖区总数 / 已督导的机构数/辖区内机构总数 / 用户开通、
17、报告情况 辖区内已开通职业病报告账户的职业病诊断机构数/辖区内职业病诊断机构数 / 辖区内已开通职业病报告账户的职业健康检查机构数/辖区内职业健康检查机构数 / 辖区内已开通职业病报告账户的职业病报告管理机构数/辖区内职业病报告管理机构数 地市级： / 区县级： / 账号与隐私权限管理 辖区内已备案下级业务管理员数/辖区内应备案下级业务管理员数 地市级： / 区县级： / 辖区内下级业务管理员权限分配正确数/辖区内下级业务管理员数 / 辖区内本级用户权限分配正确数/辖区内本级用户数
18、 / 报告情况 辖区内已网报职业病报告卡的诊断机构数/辖区内诊断机构数 / 辖区内已网报疑似职业病报告卡的职业健康检查机构数/辖区内职业健康检查机构数 / 辖区内已网报职业健康检查汇总表的职业健康检查机构数/辖区内职业健康检查机构数 / 数据利用 是否进行数据分析并撰写年度报告 分析□ 不分析□ 撰写□ 不撰写□ 是否对相关数据需求提供服务 是□ 否□ 其他 注：经费来源及金额请注明各种经费来源及金额（万元），如卫生计生委拨款 5万元.若拨款未直接明确用于职业病报告，请估算用于职业病报告的经费数。
19、 附件4 重点职业病监测机构自查表 一、机构基本情况 单位名称 通讯地址 _________省(自治区、直辖市) _________市_________区（县）________ 单位性质 □疾控中心 □职业病防治院（所） □卫生监督所 □其他（请注明）________ 填表人 姓名： 联系电话： 二、重点职业病监测工作开展情况（2015年度） 内容 指标说明 结果 监测病种 规定动作 煤尘□ 矽尘□ 石棉尘□ 苯□ 铅□ 噪声□ 布鲁氏菌□ 自选动作 1. 2. 3。 相关制度
20、 上级部门的文件是否存档、是否转发给下级部门 存档 是□ 否□ 转发 是□ 否□ 是否制定实施方案 是□ 否□ 经费 经费来源及金额（请注明各种经费来源及金额（万元））＊ 1. 2. 3。 人员设置 承担重点职业病监测工作的部门名称 承担重点职业病监测工作专门人员数 硬件设施 是否有专用电脑 是□ 否□ 培训工作 培训的地市级重点职业病监测机构数/地市级行政区划数 培训的省管县重点职业病监测机构数/省管县数 / / 培训的职业病诊断机构数/职业病诊断机构总数 / 培训的职业健康检查机
21、构数/职业健康检查机构总数 / 督导检查工作 是否开展督导、调研工作 是□ 否□ 已督导的辖区数/辖区总数 / 已督导的机构数/辖区内机构总数 / 项目执行情况 2015年度重点职业病监测与职业健康风险评估报告上报时间 年 月 日 2015年度重点职业病监测数据库上报时间 年 月 日 开展重点职业病监测的地级市数/地市级行政区划数 开展重点职业病监测的省管县数/省管县数 / / 重点职业病监测已覆盖的县区数/县级行政区划数 （注：不含省管县） /
22、 辖区内提供数据的职业健康检查机构数量/检查机构总数 / 辖区内提供数据的职业病诊断机构数量/诊断机构总数 / 收集的重点职业病在岗期间个案体检卡数/未收集的个案卡数 / 提供职业病危害项目申报表的安监部门数/未提供数 省级： / 地市级： / 提供职业病人工伤保险待遇落实情况的劳动保障部门数/未提供数 省级： / 地市级： / 注：经费来源及金额请注明各种经费来源及金额（万元），如卫生计生委拨款 5万元。 抄送:国家卫生计生委疾控局职放处，中国疾病预防控制中心公卫处。 中国疾控中心职业卫生所综合办公室 2016年3月7日印发 校对人：王丹
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