职业病报告和重点职业病监测工作督导表格(未加密).doc

附件1职业病诊断机构报告情况自查表一、机构基本情况单位名称通讯地址_省（自治区、直辖市) _市_区（县）_单位性质疾控中心 职业病防治院（所） 公立医院 企业医院 其他（请注明)_网络直报开通情况是（自报） 是（由其他机构代报） 否填表人姓名: 联系电话：二、职业病诊断医师（含外聘专家）情况序号姓名性别出生日期学历职称所在单位科室从事专业工作年限123456789三、职业病诊断情况(2015年度）序号资质名称初次获得时间现在是否有该资质申请诊断数进入诊断程序人数诊断为职业病人数*报告数1职业性尘肺病2职业性皮肤病3职业性眼病4职业性耳鼻喉口腔疾病5职业性化学中毒6物理因素所致职业病7职业性放射性疾病8职业性传染病（生物因素所致职业病)9职业性肿瘤10其他职业病注：诊断为职业病人数是指2015年度诊断的新病例、晋级病例、死亡病例的人数。四、职业病报告人员情况序号姓名性别出生日期学历职称科室从事专业报告工作年限直报用户登录名直报用户开通的权限*123注：直报用户开通的权限指某个登录账号所能报告的卡片。五、职业病报告工作开展情况（2015年度）内容指标说明结果工作制度上级部门的文件是否存档存档 是 否有无职业病报告工作规范有 无有无职业病报告工作计划有 无职业病报告工作是否纳入相应考核机制纳入 未纳入是否有奖励、惩罚措施 只有奖励 只有处罚 两者都有 两者都无 具体措施：经费经费来源及金额（请注明各种经费来源及金额(万元）1。2.3。人员设置是否指定专人专职或专人兼职负责职业病报告是 否更换人员是否先培训后上岗是 否职业病报告工作不满1年人数/所有职业病报告人员数/硬件设施有无职业病报告专用电脑有 无培训工作是否参加上级单位组织的业务培训是 否报告质量在要求报告时限内报告的尘肺病报告卡数/应报告的尘肺病报告卡数/在要求报告时限内报告的职业病报告卡数/应报告的职业病报告卡数/在要求报告时限内报告的职业病诊断、鉴定相关信息报告卡数/应报告的职业病诊断、鉴定相关信息报告卡数/纸质报告卡管理有无纸质报告卡有 无纸质报告卡填写形式手工 打印纸质报告卡填写是否完整完整 有空项纸质报告卡是否盖章是 否数据利用是否进行数据分析并撰写年度报告分析 不分析撰写 不撰写注：经费来源及金额请注明各种经费来源及金额（万元），如卫生计生委拨款 5万元。若拨款未直接明确用于职业病报告，请估算用于职业病报告的经费数。附件2职业健康检查机构报告情况自查表一、机构基本情况单位名称通讯地址_省（自治区、直辖市) _市_区(县)_单位性质疾控中心 职业病防治院（所） 公立医院 企业医院 民营机构 其他（请注明）_医疗机构执业许可证发证机关名称：发证机关级别：省级 地市级 县区级网络直报开通情况是（自报） 是（由其他机构代报） 否填表人姓名: 联系电话：二、职业健康检查医务人员情况序号姓名性别出生日期学历职称科室从事专业工作年限备注1主检医师2职业病诊断医师34567注：请在备注栏中注明主检医师、职业病诊断医师。 三、职业健康检查机构开展工作情况（2015年度)序号资质名称初次获得时间现在是否有该资质实检单位数报告单位数实检人次数报告人次数疑似职业病人数禁忌证人数1粉尘类2化学因素类3物理因素类4生物因素类5放射因素类6其他类（特殊作业等)四、职业病报告人员情况序号姓名性别出生日期学历职称科室从事专业报告工作年限直报用户登录名直报用户开通的权限*12345注：直报用户开通的权限指某个登录账号所能报告的卡片。五、职业病报告工作开展情况（2015年度）内容指标说明结果工作制度上级部门的文件是否存档存档 是 否有无职业病报告工作规范有 无有无职业病报告工作计划有 无职业病报告工作是否纳入相应考核机制纳入 未纳入是否有奖励、惩罚措施 只有奖励 只有处罚 两者都有 两者都无 具体措施：经费经费来源及金额（请注明各种经费来源及金额（万元）1.2.3。人员设置是否指定专人专职或专人兼职负责职业病报告是 否更换人员是否先培训后上岗是 否职业病报告工作不满1年人数/所有职业病报告人员数/硬件设施有无职业病报告专用电脑有 无培训工作是否参加上级单位组织的业务培训是 否报告质量在要求报告时限内报告的疑似职业病报告卡数/应报告的疑似职业病报告卡数/在要求报告时限内报告的职业健康检查汇总表数/应报告的职业健康检查汇总表数/纸质报告卡管理有无纸质报告卡有 无纸质报告卡填写形式手工 打印纸质报告卡填写是否完整完整 有空项纸质报告卡是否盖章是 否数据利用是否进行数据分析并撰写年度报告分析 不分析撰写 不撰写其他是否自建有体检数据库系统设计商名称：是 否注：经费来源及金额请注明各种经费来源及金额（万元），如卫生计生委拨款 5万元.若拨款未直接明确用于职业病报告，请估算用于职业病报告的经费数。附件3职业病报告管理机构自查表一、机构基本情况单位名称通讯地址_省（自治区、直辖市) _市_区（县）_单位性质疾控中心 职业病防治院(所) 卫生监督所 其他（请注明）_填表人姓名: 联系电话：二、职业病报告管理人员情况序号姓名性别出生日期学历职称科室从事专业报告工作年限本级用户登录名业务管理员登录名12345三、职业病报告工作开展情况（2015年度）内容指标说明结果工作制度上级部门的文件是否存档、转发存档 是 否转发 是 否有无职业病报告工作规范有 无有无职业病报告工作计划有 无职业病报告工作是否纳入相应考核机制纳入 未纳入是否有奖励、惩罚措施 只有奖励 只有处罚 两者都有 两者都无 具体措施：经费经费来源及金额(请注明各种经费来源及金额（万元）*1.2。3。人员设置是否指定专人专职或专人兼职负责职业病报告是 否更换人员是否先培训后上岗是 否职业病报告管理工作不满1年人数/所有职业病报告管理人员数/硬件设施有无职业病报告专用电脑有 无培训工作是否参加上级单位组织的业务培训是 否是否组织培训下级业务骨干是 否培训班次数 次培训人次数 人次已培训的辖区内职业病诊断机构数/应培训的辖区内职业病诊断机构数 /已培训的辖区内职业健康检查机构数/应培训的辖区内职业健康检查机构数 /已培训辖区内职业病报告管理机构数/应培训的职职业病报告管理机构数地市级： /区县级： /日常督导检查工作是否开展督导、调研工作是 否已督导的辖区数/辖区总数 /已督导的机构数/辖区内机构总数 /用户开通、报告情况辖区内已开通职业病报告账户的职业病诊断机构数/辖区内职业病诊断机构数 /辖区内已开通职业病报告账户的职业健康检查机构数/辖区内职业健康检查机构数 /辖区内已开通职业病报告账户的职业病报告管理机构数/辖区内职业病报告管理机构数地市级： /区县级： /账号与隐私权限管理辖区内已备案下级业务管理员数/辖区内应备案下级业务管理员数地市级： /区县级： /辖区内下级业务管理员权限分配正确数/辖区内下级业务管理员数 /辖区内本级用户权限分配正确数/辖区内本级用户数 /报告情况辖区内已网报职业病报告卡的诊断机构数/辖区内诊断机构数 /辖区内已网报疑似职业病报告卡的职业健康检查机构数/辖区内职业健康检查机构数 /辖区内已网报职业健康检查汇总表的职业健康检查机构数/辖区内职业健康检查机构数 /数据利用是否进行数据分析并撰写年度报告分析 不分析撰写 不撰写是否对相关数据需求提供服务是 否其他注：经费来源及金额请注明各种经费来源及金额（万元），如卫生计生委拨款 5万元.若拨款未直接明确用于职业病报告，请估算用于职业病报告的经费数。附件4重点职业病监测机构自查表一、机构基本情况单位名称通讯地址_省(自治区、直辖市) _市_区（县）_单位性质疾控中心 职业病防治院（所） 卫生监督所 其他（请注明）_填表人姓名： 联系电话：二、重点职业病监测工作开展情况（2015年度）内容指标说明结果监测病种规定动作煤尘矽尘石棉尘苯铅噪声布鲁氏菌自选动作1.2.3。相关制度上级部门的文件是否存档、是否转发给下级部门存档 是 否转发 是 否是否制定实施方案是 否经费经费来源及金额（请注明各种经费来源及金额（万元）1.2.3。人员设置承担重点职业病监测工作的部门名称承担重点职业病监测工作专门人员数硬件设施是否有专用电脑是 否培训工作培训的地市级重点职业病监测机构数/地市级行政区划数培训的省管县重点职业病监测机构数/省管县数 /培训的职业病诊断机构数/职业病诊断机构总数 /培训的职业健康检查机构数/职业健康检查机构总数/督导检查工作是否开展督导、调研工作是 否已督导的辖区数/辖区总数 /已督导的机构数/辖区内机构总数 /项目执行情况2015年度重点职业病监测与职业健康风险评估报告上报时间 年 月 日2015年度重点职业病监测数据库上报时间 年 月 日开展重点职业病监测的地级市数/地市级行政区划数开展重点职业病监测的省管县数/省管县数 /重点职业病监测已覆盖的县区数/县级行政区划数（注：不含省管县） /辖区内提供数据的职业健康检查机构数量/检查机构总数 /辖区内提供数据的职业病诊断机构数量/诊断机构总数 /收集的重点职业病在岗期间个案体检卡数/未收集的个案卡数 /提供职业病危害项目申报表的安监部门数/未提供数省级： /地市级： /提供职业病人工伤保险待遇落实情况的劳动保障部门数/未提供数省级： /地市级： /注：经费来源及金额请注明各种经费来源及金额（万元），如卫生计生委拨款 5万元。抄送:国家卫生计生委疾控局职放处，中国疾病预防控制中心公卫处。中国疾控中心职业卫生所综合办公室2016年3月7日印发校对人：王丹