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1、曲阜市人民医院 留置导管拔管指征评估表 患者姓名： 性别： 年龄： 床号： 住院号： 相关导管 项目 评估内容 第 天 第 天 第 天 第 天 第 天 第 天 第 天 第 天 锁骨下静脉置管□ 颈内静脉置管□ 股静脉置管□ PICC 置管□ 拔管指征 局部出现红肿或化脓 怀疑导管相关感染 血培养阳性 导管不通 有血
2、迹污染 评价结论 可以拔管 更换置管 继续留置 相关导管 项目 评估内容 第 天 第 天 第 天 第 天 第 天 第 天 第 天 第 天 普通导尿管□ 双腔气囊导尿管□ 拔管指征 可以自主排尿 导尿管堵塞 导尿管或者尿袋破裂 尿路感染征兆 评价结论 可以拔管
3、 更换置管 继续留置 相关导管 项目 评估内容 第 天 第 天 第 天 第 天 第 天 第 天 第 天 第 天 气管切开 □ 气管插管 □ 面罩 □ 经鼻插管 □ 拔管指征 自主呼吸，潮气量正常（3-5ml/Kg） 加适当的PSV可以抵抗呼吸阻力 正常的呼吸频率（16-20次/分） 自主咳嗽反射 完整吞咽反射
4、 适当的意识水平 评价结论 可以拔管/去除面罩 更换置管/更换面罩 继续留置 评估者签名： 注：符合标注√ 不符合标注× 请最晚在置管/操作后72小时开始评估。 附表2 曲阜市人民医院 医院感染病例报告表 科别： 填报日期: 年 月 日 时 填报人
5、 姓名： 性别:男( ）女（ ） 年龄: 岁（月、天） 编号: 住院号: 入院日期： 年 月 日 手术日期： 年 月 日 入院诊断：1、 2、 3、 抗菌药物：1、使用（ ） 2、未用（ ） 用药目的：1、治疗（ ） 2、预防（ ） 3、治疗+预防( ） 用药途径：1、静脉（ ） 2、肌内（ ) 3、口服（ ） 4、其他： 药物名称:1、 2、 3、
6、 4、 5、 感染日期： 年 月 日 感染诊断：1、 2、 3、 病原体检查：1、做( ） 2、未做（ ） 标本名称： 病原体：1、 2、 3、 危 险 因 素 糖尿病 （ ) 化 疗 （ ） 泌尿道插管（ ) 人工装置( ） 肝硬化 （ ） 放 疗 （ ）
7、 动静脉插管（ ） 手 术 ( ） 肿 瘤 （ ) 免疫抑制剂 （ ) 气管插管 （ ) 引流管 （ ） 营养不良 （ ） 激 素 ( ） 气管切开 （ ） 低体重儿( ) WBC＜1.5×109 （ ） 药 瘾 者 （ ） 使用呼吸机（ ) 其 他 ( ) 填表说明: 1、报告人为该患者经治医生。 2、医院感染病例由报告人24小时内报告感染办。 3、编号：由病室及床号组成，
8、如“2－10”表示2病室第10床病人。 4、抗菌药物使用情况：指填报日抗菌药物的使用情况，抗结核治疗药物,抗菌药物的雾化吸 入,眼科（抗菌药物滴眼）、耳鼻喉科（耳、鼻的滴药）、烧伤科（烧伤部位抗菌药物覆 盖）等局部用药、抗真菌药物等根据情况填写。 附表3 曲阜市人民医院 医院感染病例个案登记表（ICU) 感染病人编号:ICU— 登记者： 登记日期： 年 月 日 病人基本情况 姓名： 性别：男□ 女□ 年龄： 岁（月、天) 住
9、院号： 入ICU日期： 年 月 日 时 入院 □ 转入 □ 转入科室: 出ICU日期： 年 月 日 时 出院 □ 转出 □ 转出科室： 入ICU诊断: ；出ICU诊断： 医院感染情况 感染日期： 年 月 日 时 重点部位侵袭性操作相关感染：是□ ；否□ 感染部位：上呼吸道□；下呼吸道□；胸膜腔□；表浅切口□；
10、深部切口□；器官腔隙□; 泌尿道□；胃肠道□；病毒性肝炎□；腹腔内组织□；菌血症/败血症□;皮肤软组织□；烧伤部位□；细菌性脑膜炎□；中枢神经系统□；骨关节□；生殖道□；心血管系统□；口腔□;其他 疾病转归:治愈□；好转□；未愈□；恶化□; 死亡□; 其他 医院感染与原发病预后的关系:无影响□； 加重病情□； 促进死亡□； 直接死亡□ 危 险 因 素 糖尿病□、肝硬化□、肿瘤□、血液病□、肾病□、免疫功能低下□、WBC＜1。5×109 □、营养不良□、高龄〉75岁□、昏迷□、长期卧床□、化疗□、放疗□、透析□、激素□、免疫抑制剂□、抗菌药物大量应用
11、□、人工装置□、其他 重点部位侵袭性操作相关感染情况 侵袭性操作相关感染 操作类型 开始日期 结束日期 操作者 操作地点 呼吸机相关性肺炎 呼吸机□ 气管插管□ 气管切开□ ①麻醉师 ②ICU医师 ③外科医师 ④内科医师 ⑤急诊医师 ⑥其他 ①手术室 ②ICU ③病房 ④急诊室 ⑤其他 导管相关性血流感染 锁骨下静脉置管□ PICC置管□ 颈内静脉置管□ 股静脉置管□ 外周静脉置管□ 动脉置管□ 导尿管相关性尿路
12、感染 导尿□ 留置尿管□ 手 术 情 况 手术：是□；否□； 手术日期： 年 月 日 时 手术名称: 术者： 手术持续时间： 麻醉方法：全麻□；复合麻醉□；硬膜外麻醉□;局部麻醉□；其他 切口类型：清洁□;清洁—污染□;污染□ 病原学检查 病原学检查：是□；否□；送检日期 年 月 日;检验方法：镜检□；培养□；血清学□； 标本名称：痰液□；血液□；尿液□;粪便□；骨髓□；伤口分泌物□;阴道分泌物□；穿刺液□;胆汁□;引流液□；胸水□；
13、腹水□；脑脊液□;眼分泌物□；咽部分泌物□;组织活检□； 其他： 检出病原体:1、 ；2、 ；3、 药敏实验：是□;否□ 抗菌药物应用情况 联合用药：一联□ ； 二联□ ； 三联□ ； 四联及以上□ 用药目的：治疗□ ； 预防□ ； 治疗+预防□ 药物名称： 日剂量： 给药方式： 应用时间 天 药物名称: 日剂量： 给药方式： 应用时间 天 药物名称：
14、 日剂量: 给药方式: 应用时间 天 药物名称： 日剂量： 给药方式： 应用时间 天 药物名称： 日剂量: 给药方式: 应用时间 天 药物名称： 日剂量： 给药方式: 应用时间 天 药物名称: 日剂量： 给药方式： 应用时间 天 药物名称：
15、 日剂量： 给药方式： 应用时间 天 药物名称： 日剂量： 给药方式： 应用时间 天 药物名称： 日剂量： 给药方式： 应用时间 天 附表4 曲阜市人民医院 ICU患者日志 监测月份: 年 月 报告日期： 年 月 日 本月第1日患者数
16、下月第1日患者数______ 日期 “新住进" 患者数 在住 患者数 留置导尿管 患者数 中心静脉置 管患者数 使用呼吸机患者数 记录者 签名 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
17、 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 合计 备注：
18、 1、“新住进患者数”指当日新住进ICU的患者数， “在住患者数”指当日住在ICU的患者数,包括新住进和已住进ICU的患者。“留置导尿管、中心静脉置管和使用呼吸机的患者数"指当日ICU中应用该器械的患者数。月终进行总结。 2、根据ICU患者日志形成“ICU月总结”，它可提供处在某种危险因素(即ICU)的人群资料,在计算各种率时使用.包括： “本月新住进患者数"指在本月新住进ICU的患者数。 “本月ICU患者天数”指本月住在ICU的患者住在ICU的总天数。 “本月留置导尿管患者天数"、“本月中心静脉置管患者天数"和“使用呼吸器患者天数”指本月应用该器械的患者住ICU天数。 附
19、表5 曲阜市人民医院 月度ICU患者各危险等级人数表 临床病情等级（分） 第1周 第2周 第3周 第4周 A 1 B 2 C 3 D 4 E 5 合计（分） 评定者 评定日期 注：请在相应病情登记后画“正”,标记人数。患者临床病情分类标准及分值见附表。 附表：ICU监测患者临床病情分类标准及分值 分类级别及分值 分 类 标 准 A级 1分
20、 只需要常规观察，而不需加强护理和治疗，（包括手术后只需观察的患者）.这类患者常在48小时内从ICU中转出。 B级 2分 病情稳定，但需要预防性观察，而不需要加强护理和治疗的患者，例如某些患者因需要排除心肌炎、梗死以及因需要服药而在ICU过夜观察. C级 3分 病情稳定，但需要加强护理和/或监护的患者，如昏迷患者或出现慢性肾衰的患者。 D级 4分 病情不稳定，需要加强护理和治疗，并且还需要经常评价和调整治疗方案的患者.如心律不齐、糖尿病酮症酸中毒（但还未出现昏迷、休克、DIC）. E级 5分 病情不稳定,而且处在昏迷或休克，需要心肺复苏或需要加强护理治疗，并且需要经常
21、评价护疗效果的患者。 附表6 曲阜市人民医院 感染预防与控制措施执行情况评价表 评价时间： 评价者： 项目 评价内容 符合要求 部分符合 不符合 备注 呼吸机相关肺炎预防与控制SOP执行情况 床头抬高30-45度 声门下吸引 口腔护理 吸痰操作 管路冷凝水位于最低处 管路无可见痰迹及污垢 管路清洁消毒 与耐
22、药菌感染患者分开安置 导管相关性血流感染预防与控制SOP执行情况 置管操作 辅料 更换辅料消毒 开放液路消毒 更换输液管路 导尿管相关尿路感染预防与控制SOP执行 情况 尿液引流系统完整 集尿袋位置低于膀胱水平 集尿袋达2/3时及时排放 会阴部清洁干燥 不应采用膀胱冲洗预防感染 手卫生依从性调查 医生手卫生 护士手卫生 工人手卫生 进修生手卫生 实习生手卫生 清洁工作评价 抹布清洁程度 抹布分区使用 物表清洁程度 拖把清洁程度 拖把分区使用 地面清洁程序 职业防护 7
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