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1、校舍安全定期检查维修记录表 学校（盖章)宝应县射阳湖镇水泗小学 2014年 8月 25日 表一：校舍安全定期检查维修纪录 序号 幢号 建成年份 使用功能 结构 层次 检查结果 本次检查小结 外墙 内墙 梁柱 结构 屋面 栏杆扶栏 门窗玻璃 检查人员签名： 年 月 日 1 教学楼 2002 功能室 砖混 4 2 警卫室 2002 警卫 砖混 1 3 厕所 2002 厕所 砖混 1
2、 4 仓库 2012 存物 砖 1 隐患处理结果 5 分管领导签名: 年 月 日 6 7 8 9 表四：校舍安全定期检查维修纪录(体育器械) 序号 体育 器械 名称 放置位置 检查结果 措 施 本次检查小结 露天场
3、地 室内场馆 基座牢固 基座松动 部件完好 部件损坏 连接件牢固 连接件松动 拆除 暂停使用 立即维修 更换修 复日期 检查人员签名: 年 月 日 1 篮球架 2 乒乓球台 3 大型玩具 4 其他 隐患处理结果 5 分管领导签名： 年 月 日 6
4、 7 8 9 10 表五：校舍安全定期检查维修纪录（地上其他附属物) 序号 地上附着物名称 检查结果 措 施 本次检查小结 基座牢固 基座松动 部件完好 部件损坏 连接件牢固 连接件松动 拆除 暂停使用 立即维修 更换修 复日期 检查人员签名： 年 月 日 1 大门
5、 2 宣传橱窗 3 旗杆 4 标牌 隐患处理结果 5 围墙 分管领导签名： 年 月 日 6 死树枯枝 7 窨井盖 8 其他 9 10
6、 表六：校舍安全定期检查维修纪录(室内悬挂物） 序号 悬挂物名称 检 查 结 果 应急措施 本次检查小结 拆除 暂停 使用 立即 维修 更换修复日期 检查人员签名： 年 月 日 1 吊扇 2 壁扇 3 灯具 4 电视机 隐患处理结果 5 室内橱窗 分管领导签名: 年 月 日 6 标牌 7 投影机 8 广播喇叭
7、 9 天花板 10 门窗玻璃 序号 放置部位 数量 （只） 灭火器型号 生产厂家 出厂日期 检查结果 更换补充日期 本次检查小结 正常有效 已经失效 不明丢失 检查人员签名： 年 月 日 1 计算机机房 2 音乐室 3 图书室 4 消防通道 隐患处理结果 5 科学实验室 分管领导签名：
8、 年 月 日 6 配电房（室) 7 美术室 8 多媒体控制室 其他 表七：校舍安全定期检查维修纪录（灭火器） 表八：校舍安全定期检查维修纪录（配电、避雷） 序号 检查项目 检查内容 检查结果 措施 本次检查小结 1 配电房、发电机房 ⑴是否有专人管理，设备是否老化 检查人员签名: 年
9、 月 日 ⑵是否定期检查，安全维护情况如何 2 配电箱 电器 ⑴有无接地线，接地线连接是否可靠 ⑵插座接地是否有错误，零线火线是否接反 ⑶配电箱安装是否规范，漏电保护装置是否工作正常 隐患处理结果 ⑷空调、开水器等电器接线是否符合规范要求，保护接地是否正常 分管领导签名： 年 月 日 3 避雷 ⑴避雷接地线是否良好，接地是否可靠 ⑵接地线有无锈蚀严重现象,断接卡保护连接螺栓是否锈死 ⑶其他 表九:校舍安全定期检查维修纪录（室内外线路） 序号 检查项目 检查内容
10、 检查结果 措施 本次检查小结 1 室内 电线 ⑴布线是否规范、合理,是否穿阻燃管,导线接头是否有绝缘措施 检查人员签名： 年 月 日 ⑵有无老化、使用铝线现象 ⑶每幢楼是否有保护接地，接地是否符合规范要求 ⑷天棚吊顶内是否有过度盒,是否有裸露导线，直接在吊顶内接头现象 2 室外 电线 ⑴有无安全隐患，线路老化、破损现象。进户线瓷插保险处是否有防水弯. 隐患处理结果 ⑵室外管线过度盒内是否有破头接线现象 分管领导签名： 年 月 日 ⑶室外配电箱安装是否规范，有无挡雨设施，保护
11、是否正常 ⑷室外线路铺敷设是否合理、规范 表六：校舍安全定期检查维修纪录（室内悬挂物） 序号 悬挂物名称 检 查 结 果 应急措施 本次检查小结 拆除 暂停 使用 立即 维修 更换修复日期 检查人员签名： 年 月 日 1 吊扇 2 壁扇 3 灯具 4 电视机 隐患处理结果 5 室内橱窗 分管领导签名： 年 月 日 6 标牌 7 投影机 8 广播喇叭 9 天花板 10 门窗玻璃 9
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