1、消防安全設備檢查記錄表
場所
名稱
地
址
電
話
檢查
負
姓名
出生日期
年 月 日
身分證字號
時間
責
人
戶藉地址
建築物使用執照:
建築物總樓層
地上 層 ／ 地下 層
公司商
統一編號:
營業事業登記證：
檢查樓層面積
㎡
號名稱
檢查
單位
地
址
電
話
檢查人
員姓名
在□打ˇ者為本場所知設備
□滅火器 □自動撒水設備□海龍自動滅火設備□火警自動警報設備□出口標示燈
□自動滅火器□水霧減火設備□二氧化碳滅火設備□緊急廣播設備□避難方向指示
2、燈（標）
□室內消防栓□泡沬滅火設備□乾粉自動滅火設備□緊急照明設備□避難器具燈□採水設施
□緊急電源 □緊急電源插座□室內排煙設備□特別安全梯、緊急昇降機間排煙設備 □其他
項別
項 目
檢查不符內容
項別
項 目
檢查不符內容
滅
□符 合
火
□符 合
Ａ□藥劑過期
警
Ａ□受信機故障或損壞
火
Ｂ□配件損壞
自
Ｂ□探測器拆除或損壞
Ｃ□數量不足
動
Ｃ□探測器被油漆或脫落
器
Ｄ□壓力不足
警
Ｄ□手動報警機故障
Ｅ□其 他
報
Ｅ□報警標示燈故障
3、
□符 合
設
Ｆ□火警警鈴故障
室
Ａ□泵浦組件故障
備
Ｇ□其 他
內
Ｂ□箱內裝備不足或損壞
緊
□符 合
外
Ｃ□消防栓箱被遮蓋
急
Ａ□故障或拆除
消
Ｄ□水壓不足
廣
Ｂ□無法緊急廣播
防
Ｅ□送水口損壞
播
Ｃ□音量不足
栓
Ｆ□未設送水口標示字樣
設
Ｄ□未設鋼質導線管
Ｇ□底器故障
備
Ｅ□其 他
Ｈ□其他
緊
□符 合
□符合
急
Ａ□故 障
自
Ａ□泵浦組件故障
照
Ｂ□拆
4、 除
動
Ｂ□撒水頭損壞或拆除
明
Ｃ□擅設分路開關
撒
Ｃ□撒水淨空間不足
設
Ｄ□其 他
水
Ｄ□查驗管拆除
備
設
Ｅ□送水口損壞
出
□符 合
備
Ｆ□未設送水口標示字樣
口
Ａ□故 障
Ｇ□自動警報逆止閥損壞
標
Ｂ□拆 除
Ｈ□其他
示
Ｃ□未設於安全門上方
自
符合
燈
Ｄ□其 他
動
Ａ□泵浦組件故障
泡
Ｂ□壓力錶損壞
避示
□符 合
沬
Ｃ□泡沬頭損壞或拆除
難燈
Ａ□故
5、 障
滅
Ｄ□自動警報逆止閥損壞
方︵
Ｂ□拆 除
火
Ｅ□感知撒水頭損壞或拆除
向標
Ｃ□脫 落
設
Ｆ□泡沬頭放水障礙
指︶
Ｄ□其 他
備
Ｇ□其他
□符合
避 名
□符合
自
Ａ□泵浦組件故障
難 稱
Ａ□故障或拆除
動
Ｂ□自動警報逆止閥損壞
器 ：
Ｂ□開口封閉
水
Ｃ□水霧頭損壞或拆除
具
Ｃ□遮蔽形成使用障礙
霧
Ｄ□水霧頭放水障礙
Ｄ□標示脫落或拆除
滅
Ｅ□感知撒水頭損壞或拆除
Ｅ□其他
6、
火
Ｆ□送水口損壞
緊
□符合
設
Ｇ□未設送水口標示字樣
急
Ａ□未設自動切換裝置
備
Ｈ□其他
電
Ｂ□自動切換裝置故障
自 海
□符合
源
Ｃ□其他
動 龍
Ａ□啟動裝置故障
緊
□符合
二 滅
Ｂ□控制燈故障
急
Ａ□標示脫落
氧 火
Ｃ□自動警報裝罝故障
電
Ｂ□相序不符
化 設
Ｄ□噴頭拆除或損壞
源
Ｃ□未接緊急電源
碳 備
Ｅ□其他
插
Ｄ□其他
特 昇
□符合
座
別 降
Ａ□排煙<進風>機故障
7、
□符合
安 機
Ｂ□排煙<進風〉口故障拆除或
室
Ａ□排煙機故障
全 間
遮蔽
內
Ｂ□排煙口故障拆除或遮蔽
梯 排
Ｃ□連動用探測器損壞或拆除
排
Ｃ□連動用探測器損壞或
及 煙
Ｄ□排煙受信機故障
煙
拆除
緊 設
Ｅ□排煙進風量不足
設
Ｄ□排煙受信機故障
急 備
Ｆ□其他
備
Ｅ□排煙進風量不足
□符合
Ｆ□其他
採
Ａ□採水口損壞或未標示
水
Ｂ□採水泵組件故障
陪 檢
設
Ｃ□採水泵水壓不足
人 員
施
Ｄ□採水泵啟動裝置故障
簽 章
Ｅ□其他
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