消防安全设备检查记录表.doc

消防安全設備檢查記錄表
場所
名稱

地
址

電
話

檢查

負
姓名

出生日期
　　年　月　日
身分證字號

時間

責
人
戶藉地址

建築物使用執照:
建築物總樓層
地上 層 ／ 地下 層
公司商
統一編號:
營業事業登記證：
檢查樓層面積
㎡
號名稱

檢查
單位

地
址

電
話

檢查人
員姓名

在□打ˇ者為本場所知設備
□滅火器　　□自動撒水設備□海龍自動滅火設備□火警自動警報設備□出口標示燈
□自動滅火器□水霧減火設備□二氧化碳滅火設備□緊急廣播設備□避難方向指示燈（標）
□室內消防栓□泡沬滅火設備□乾粉自動滅火設備□緊急照明設備□避難器具燈□採水設施
□緊急電源　□緊急電源插座□室內排煙設備□特別安全梯、緊急昇降機間排煙設備　□其他
項別
項　　　　目
檢查不符內容
項別
項　　　　目
檢查不符內容
滅
　□符　　合

火
　□符　　合

Ａ□藥劑過期

警
Ａ□受信機故障或損壞

火
Ｂ□配件損壞

自
Ｂ□探測器拆除或損壞

Ｃ□數量不足

動
Ｃ□探測器被油漆或脫落

器
Ｄ□壓力不足

警
Ｄ□手動報警機故障

Ｅ□其　　他

報
Ｅ□報警標示燈故障

　□符　　合

設
Ｆ□火警警鈴故障

室
Ａ□泵浦組件故障

備
Ｇ□其　　他

內
Ｂ□箱內裝備不足或損壞

緊
　□符　　合

外
Ｃ□消防栓箱被遮蓋

急
Ａ□故障或拆除

消
Ｄ□水壓不足

廣
Ｂ□無法緊急廣播

防
Ｅ□送水口損壞

播
Ｃ□音量不足

栓
Ｆ□未設送水口標示字樣

設
Ｄ□未設鋼質導線管

Ｇ□底器故障

備
Ｅ□其　　他

Ｈ□其他

緊
　□符　　合

　□符合

急
Ａ□故　　障

自
Ａ□泵浦組件故障

照
Ｂ□拆　　除

動
Ｂ□撒水頭損壞或拆除

明
Ｃ□擅設分路開關

撒
Ｃ□撒水淨空間不足

設
Ｄ□其　　他

水
Ｄ□查驗管拆除

備

設
Ｅ□送水口損壞

出
　□符　　合

備
Ｆ□未設送水口標示字樣

口
Ａ□故　　障

Ｇ□自動警報逆止閥損壞

標
Ｂ□拆　　除

Ｈ□其他

示
Ｃ□未設於安全門上方

自
　符合

燈
Ｄ□其　　他

動
Ａ□泵浦組件故障

泡
Ｂ□壓力錶損壞

避示
　□符　　合

沬
Ｃ□泡沬頭損壞或拆除

難燈
Ａ□故　　障

滅
Ｄ□自動警報逆止閥損壞

方︵
Ｂ□拆　　除

火
Ｅ□感知撒水頭損壞或拆除

向標
Ｃ□脫　　落

設
Ｆ□泡沬頭放水障礙

指︶
Ｄ□其　　他

備
Ｇ□其他

　□符合

避 名
　□符合

自
Ａ□泵浦組件故障

難 稱
Ａ□故障或拆除

動
Ｂ□自動警報逆止閥損壞

器 ：
Ｂ□開口封閉

水
Ｃ□水霧頭損壞或拆除

具
Ｃ□遮蔽形成使用障礙

霧
Ｄ□水霧頭放水障礙

Ｄ□標示脫落或拆除

滅
Ｅ□感知撒水頭損壞或拆除

Ｅ□其他

火
Ｆ□送水口損壞

緊
　□符合

設
Ｇ□未設送水口標示字樣

急
Ａ□未設自動切換裝置

備
Ｈ□其他

電
Ｂ□自動切換裝置故障

自 海
　□符合

源
Ｃ□其他

動 龍
Ａ□啟動裝置故障

緊
　□符合

二 滅
Ｂ□控制燈故障

急
Ａ□標示脫落

氧 火
Ｃ□自動警報裝罝故障

電
Ｂ□相序不符

化 設
Ｄ□噴頭拆除或損壞

源
Ｃ□未接緊急電源

碳 備
Ｅ□其他

插
Ｄ□其他

特 昇
　□符合

座

別 降
Ａ□排煙<進風>機故障

　□符合

安 機
Ｂ□排煙<進風〉口故障拆除或

室
Ａ□排煙機故障

全 間
　　遮蔽

內
Ｂ□排煙口故障拆除或遮蔽

梯 排
Ｃ□連動用探測器損壞或拆除

排
Ｃ□連動用探測器損壞或

及 煙
Ｄ□排煙受信機故障

煙
　　拆除

緊 設
Ｅ□排煙進風量不足

設
Ｄ□排煙受信機故障

急 備
Ｆ□其他

備
Ｅ□排煙進風量不足

　□符合

Ｆ□其他

採
Ａ□採水口損壞或未標示

水
Ｂ□採水泵組件故障

陪 檢

設
Ｃ□採水泵水壓不足

人 員

施
Ｄ□採水泵啟動裝置故障

簽 章

Ｅ□其他