1、心理咨询个案记录表编号
声明:感谢您的来访,有什么需要尽管说出来,我会尽最大努力帮助您,同时我会为您的个人信息严格保密。希望您积极的面对生活和工作,回过头看走过的路,你会发现原来什么样的经历都在帮助我们成长。
来源:本人亲属朋友同事转介
姓名
性别
年龄
民族
职业
文化程度
婚姻状况
籍贯或住址
目前健康状况:健康良好较差疾病 疾病名称:
曾患疾病:有无 疾病名称:
曾患病治疗情况:痊愈未愈 治疗中 后遗症待查
主要家庭成员及关系如何:(1。融洽 2。尚可 3.一般 4.无交流)
2、
父亲: 年龄:职业: 关系:
母亲: 年龄:职业: 关系:
儿女: 年龄:职业: 关系:
其他1: 年龄: 职业: 关系:
其他2: 年龄: 职业: 关系:
因何进入看守所:
学习生活情况:
工作及人际关系:
咨询案由:
咨询过程记录:
心理测试结果:
所选量表:
测试结果:
咨询小结:
咨询建议或干预措施:
备注:
咨询日期: 咨询时长: 咨询师签名:
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