心理咨询个案记录表.doc

心理咨询个案记录表编号
声明：感谢您的来访，有什么需要尽管说出来，我会尽最大努力帮助您，同时我会为您的个人信息严格保密。希望您积极的面对生活和工作，回过头看走过的路,你会发现原来什么样的经历都在帮助我们成长。
来源：本人亲属朋友同事转介
姓名

性别

年龄

民族

职业

文化程度

婚姻状况

籍贯或住址

目前健康状况:健康良好较差疾病 疾病名称：
曾患疾病：有无 疾病名称：
曾患病治疗情况：痊愈未愈 治疗中 后遗症待查
主要家庭成员及关系如何:（1。融洽 2。尚可 3.一般 4.无交流）
父亲： 年龄：职业: 关系：
母亲： 年龄：职业: 关系:
儿女： 年龄:职业: 关系:
其他1： 年龄: 职业: 关系：
其他2： 年龄: 职业： 关系：
因何进入看守所：
学习生活情况：

工作及人际关系：

咨询案由:
咨询过程记录：

心理测试结果：
所选量表：
测试结果:

咨询小结:

咨询建议或干预措施：

备注:

咨询日期: 咨询时长： 咨询师签名：

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