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1、 广东省教师专业技术资格申报表 (基础教育系统) 工 作 单 位 连平县元善镇中心小学 姓 名 谢 淼 淳 现任何专业技术职务 小学一级教师 申报何专业技术资格 小学数学高级教师 申 报 时 间 2007年9月 广东省教育厅制 填表须知 １、本表适用于中学、小学、幼儿园、中(幼)师、教师进修学校教师申报评审各档次教师专业技术资格。 ２、本表内容打印或用钢笔(签字笔)填写。内容要真实、准确，字迹要端正、清晰，教育教学业
2、绩与成果力求用具体数据表述。内容不得随意涂改,凡有填错后确需涂改的,须加盖单位公章(校正章)。 姓 名 性 别 出生年月 相 片 身份证号码 参 加 工作时间 教龄 （周年） 其 中 大学 中专 中学 小学（幼儿园） 何时何地何专业评委会评定何专业技术资格 现任何专 业技术职务 现申报何专 业技术资格 现（兼）任行政职务 及任职时间 何时参加何学 术团体任何职 学历教育情况 起止年月
3、 院 校 专 业 学历层次 是否 毕业 办学 形式 继续教育情况 起止时间 学习内容 课 时 学习地点 举办单位 考核单位 从事本学科或相近学科教学年限 年（ 年至 年） 外语、计算机考试情况 语 种（科 目） 成绩（分） 考试时间 考试地点 证书编号 外语考试 计算机应用能力考试
4、 注：办学形式指全日制或电大、函大、业余大、职大、夜大、自学考试。 注：从参加工作前的毕业学校的学历填起，时间首尾要接上。 主 要 学 历 和 工 作 简 历 自何年何月 至何年何月 在何地、何单位（部门）从事何工作任何职 证明人 1996年9月 1999年6月 广东省老隆师范学校普师班就读 钟伟尧 1999年7月 2003年7月 连平县上坪镇中心小学任教 谢朝东 2003年8月 至今 连平县元善镇中心小学任教 赖新奎 （2001年4月 2005年6月 参加华南师范大学教育管理专业自学考试 曾立平 2006年2
5、月 至今） 河源广播电视大学教育管理本科在读 曾立平 任 现 职 以 来 奖 惩 情 况 所受奖惩名称 受奖惩时间(注明年月日) 奖惩颁布单位 《分数的初步认识》一课被评为镇“优质
6、课” 2004年12月19日 元善镇中心小学 担任的数学学科在全镇抽考中荣获第二名 2005年7月18日 元善镇中心小学 《小数加减法》一课荣获县优质课二等奖 2006年5月 连平县教育局 被评为镇“优秀班主任” 2006年7月14日 元善镇中心小学 担任班主任工作情况 自何年何月 至何年何月 年 限 所任班级 受表彰情况 1999年9月 2000年7月 1 四年级 被学校评为“文明班集体” 2000年9月 2001年7月 1 五年级 被镇教办评为“优秀班主任” 2001年9月 2002年7月 1 六年级 被学校评为“文明班集体
7、 2002年9月 2003年7月 1 六年级 被镇教办评为“文明班集体” 2003年9月 2004年7月 1 三年级 被学校评为“优秀班主任” 2004年9月 2005年7月 1 三年级 被学校评为“文明班集体” 2005年9月 2006年7月 1 四年级 被评为镇“优秀班主任” 2006年9月 2007年7月 1 五年级 被学校评为“文明班集体” 班级管理、教书育人情况与实效 校长或单位领导签名：
8、 公章 任 现 职 前 主 要 教 育 教 学 工 作 情 况 自何年何月 至何年何月 任教 学科 （项目） 任教 年级 （层次） 学生 人数 （范围） 周学 时数 （结题时间） 完成情况及效果 (示范课或实验课教学情况) 1999年9月 2000年7月 数学 四年级 38 21 出色完成教学任务，效果好 2000年9月 2001年7月 数学 五年级 38 20 全镇抽考第三名 2001年9月 2002年7月 数学 六年级 35 20
9、 全镇统考第一名 2002年9月 2003年7月 数学 六年级 36 19 出色完成教学任务，效果好 2003年9月 2004年7月 数学 三年级 34 18 出色完成教学任务，效果好
10、 注：1、自参加教学工作起填，凡工作单位、任教学科、任教年级变动的均须另起一行填写清楚。 2、教研员、电教教师须填写：课题研究项目，指导开展教研活动的层次、范围、效果，参与示范课或试验课教学情况。 任 现 职 以 来 主 要 教 育 教 学 教 研 工 作 情 况 2004至2005 学年度 2005至2006 学年度 2006至2007 学年度 至 学年度 至 学年度 至 学年度 至 学年度 任教学科 数学 数学 数学 任教年级 三年级 四年级 五年级 任教班数（
11、学生人数） 40 42 42 周课时数 19 18 18 是否任班主任（科级组长） 班主任 班主任 班主任 合格率或C级以上（%） 100% 100% 97．6% 优秀率或A级以上（%） 85% 88．1% 85．7% 测评形式 镇抽考 校统考 校统考 人事年度考核结果 优秀 合格 合格 注：1、此页按资格条件第五条的要求填写，教研员、电教教师主要在空白栏填写。 2、测评形式指：全省统测、全市统测、多校联测、本校出
12、题测试等。 3、教研员、电教教师也应填写人事年度考核结果。 任 现 职 以 来 业 绩 成 果 情 况 任现职以来，我在教育教学方面取得了显著成绩。 教育方面：所担任班级都能形成良好的班风、学风，历年被评为“文明班集体”。培优转差效果喜人，培养了8位县级“三好学生”，6位县级“优秀班干部”，每年转化学困生达3人以上，转化率达100%。由于工作成绩突出，本人数年被评为“优秀班主任”。 教学方面：所任学科的优秀率达85%以上，合格率达97%以上，“两率一平”均超过本镇同级同科的平均水平。2004至2005学年度所担任的三年级数学还在全镇抽考中荣获第二名
13、 本人还认真钻研教育教学理论，紧跟教改形势，参加了各种教研活动。如：2006年在全县优质课评比中，讲授的《小数加减法》一课，由于教法新颖，得到了评委的高度评价，荣获二等奖。本人撰写的学术论文《以爱为匙 巧开心锁》《让课堂成为孩子们生活的缩影》也曾在全镇学术研讨会上宣读和交流，得到了高度赞扬。 任 现 职 以 来 所 写 论 文 （ 论 著 ） 情 况 题 目 在何刊物发表（获奖层次） 或在何级学术会上宣读 发表(获奖) 或宣读时间 本人承 担部分 送审1 《以爱为匙 巧开心锁》 在全镇学术研讨会上宣读 2005年11月
14、 全部 送审2 《让课堂成为孩子们生活的缩影》 在全镇学术研讨会上宣读 2006年5月 全部 《体验学习 体验成功》 在本校教师业务学习会上宣读 2004年12月 全部 《巧答学生课堂提问》 在本校教师业务学习会上宣读 2005年3月 全部 《做智慧型的班主任》 在本校教师业务学习会上宣读 2007年5月 全部 工 作 负 面 情 况 说 明 本人负面情况申报 任现职以来专业技术工作中如曾出现下列情况，请在选项前面打√： 本人 本人 严 严 本人 本人 论著一稿多投； 抄袭他人论著； 冒用他
15、人项目或署名； 利用单位负责人之便占用他人成果； 因工作过失受到通报； 杜撰实验数据； 工程质量事故； 医疗事故； 教学事故； 严 严重医患纠纷； 前述事故出现伤亡；其他情况： 并就上述过错的具体情形作简要文字说明： 本人对工作过失的陈述 本人签名： 单位意见
16、 （公章） 人事部门负责人签名： 年 月 日 注：1．申报人须如实填写各栏。若对任现职以来专业技术工作中既往过错隐瞒不报的，评前公示阶段受 举报查实，取消当年申报资格并通报批评；评后公示阶段受举报查实，评审结果无效或吊销已获资格，三 年内不得再次申报。 2．“本人负面情况申报”栏下方文字说明，系对本人工作出现的过错的具体表述。例如勾选“论著一稿多 投”，则列明哪几篇论著投于哪些刊物、发表时间等。 3．“本人对工作过失的陈述”栏如实填写出现过失的原因、处理方式及本人的认识。 4．“单位意
17、见”栏由单位人事部门针对申报人工作作风、态度、过失因果等，公允加具对其申报评审的意 见；如有其他本人未申报的负面情况亦一并开列，并具公章。 5.本页须申报人亲笔填写，不得打印。 所 在 学 校(单位) 的 评 价 意 见(300—500字) 校长或单位领导签名： 公 章 年 月 日 公 开 述 职 情 况 述职 时间 述职 地点 述职 范围 校
18、长或单位领导签名： 公 章 年 月 日 近三年承担公开课情况 承担时间 (注明年月日) 公开课题目 主办单位层次 范 围 完成情况与效果 2004年12月10日 《分数的初步认识》 中心小学 镇级 被评为“优质课” 2006年5月12日 《小数加减法》 连平县教育局 县级 荣获二等奖 2007年4月20日 《长方体与正方体表面积的应用》 中心小学 镇级 完成，得到好评 县（区）教育局意见 县（区）人事局意见
19、 公 章 年 月 日 公 章 年 月 日 市教育局意见 市（省直厅局）人事部门意见 公 章 年 月 日 公 章 年 月 日 评 委 会 评 审 意 见 学科评审组意见： 学科评审组负责人签章： 年 月 日
20、 评审组人数 到会人数 同意人数 不同意人数 评审结论： 主任委员或副主任委员签章： 评委会（公章） 年 月 日
21、 评委会人数 到会人数 同意人数 不同意人数 审批意见： 专业技术资格审批机关（公章） 年 月 日 资格证编号 签发时间 贴资格证相片 粘胶水处 小一寸 相 片 姓 名 谢 淼 淳 单 位 元善镇中心小学 单位所属 河源 市（厅局） 连平 县
22、市、区） 说明：申报者贴近期小一寸免冠照片。 广东省教师专业技术资格评审工作表 姓名 性别 出生年月 参加工作时间 申报何专业技术资格 现专业技术资格 评定时间 年 月 行政职务 教龄 年，其中： 担任班主 任年限 从事本学科或相近学科教学年限 现任教学科 大学 中专 中学 小学 （幼儿园） 学 历 起止年月 院校 所学专业 学历层次 是否毕业 办学形式 （全日制、“五大”） 至 至
23、 至 主要工作经历 奖惩情况 任现职以来 所受奖惩名称 受奖惩时间(注明年月日) 奖惩颁布单位 外语、计算机 考试情况 语种 （科目） 成绩 （分） 考试时间 考试地点 证书编号 外语考试 计算机应用能力 任现职以来主要教育教学教研工作情况 至 学年度 至 学年度 至 学年度 至 学年度 至 学年度 至 学年度 至 学年度 任教学科 任教年级
24、 班数（学生人数） 周学时数 是否任班主任（科级组长） 合格率或C级以上（%） 优秀率或A级以上（%） 测评形式 人事年度考核结果 学校（单位）公章： 审核人签名： 任现职以来教育教学教研实践基本情况 担任班主任或做学生政治思想工作（教书育人）情况及效果： 近三年承担公开课情况 承担时间(注明年月日) 公开课题目 主办单位层次 范 围 完成情况与效果 教学情况及效果： 教研(科研)情况及效果： 开设选修二课程、讲座，研究性学习指导(课外活动、综合实践活动)和培养青年教师情况及效果： 送审论文、著作 题 目 在何刊物（会议）发表（宣读） 发表（宣读）时间 本人承担部分 填表说明：业绩与效果情况表述力求提供具体数据；内容要真实、准确，字句清晰、通顺。
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