附件3(注:此表要先正反面复印出来后,手写!!印时把此话删掉)
教师资格申请人员体检表
姓名
吕青杰
年龄
25
性别
女
婚否
否
民族
汉
2寸近期免冠
照片
(加盖认定机构骑缝印)
籍贯
黑龙江省大庆市
现住所
大庆师范学院第六公寓
联系
电话
18249669290
既往病史
本人如实填写
无
五 官 科
裸眼视力
右
矫正
视力
右
矫正
度数
右
医师意见
签名
左
左
左
辨色力
听力
左耳 米
右耳 米
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦
口腔唇腭
咽喉
其它
外 科
身高
公分
体重
公斤
医师意见
签名
四肢
关节
颈部
其它
内 科
血 压
医师意见
签名
心 脏
肺 部
腹部器官
神经及精神
其 它
B超检查
签名
胸部透视
签名
化验检查
(乙肝、肝功检测)
签名
心电图检查
体检结论
负责医师签字:
体检医院
意 见
体检医院公章
年 月 日