教师资格申请人员体检表(模板).doc

附件3（注：此表要先正反面复印出来后，手写!!印时把此话删掉)
教师资格申请人员体检表
姓名
吕青杰
年龄
25
性别
女
婚否
否
民族
汉
2寸近期免冠
照片
（加盖认定机构骑缝印）
籍贯
黑龙江省大庆市
现住所
大庆师范学院第六公寓
联系
电话
18249669290
既往病史
本人如实填写
无
五 官 科
裸眼视力
右
矫正
视力
右
矫正
度数
右
医师意见
签名
左
左
左
辨色力

听力
左耳 米
右耳 米
鼻
嗅觉

鼻及鼻窦

口腔唇腭

咽喉

其它

外 科
身高
公分
体重
公斤
医师意见
签名
四肢

关节

颈部

其它

内 科
血 压

医师意见
签名
心 脏

肺 部

腹部器官

神经及精神

其 它

B超检查

签名
胸部透视

签名
化验检查
（乙肝、肝功检测)

签名
心电图检查

体检结论
负责医师签字：
体检医院
意 见
体检医院公章
年 月 日