广西壮族自治区教师资格认定体检表
编号:
姓 名
性
别
年
龄
婚
否
民族
小二寸正面
免冠相片
文化程度
职业
申请教师
资格类别
单位或住址
电话
既往病史
五
官
科
眼
视
力
右
矫正
视力
右
辩色
力
医师:
左
左
其 他
耳
听
力
右 公尺
耳
疾
医师:
左 公尺
鼻
嗅觉
鼻
疾
咽喉
语音
口
腔
唇腭
齿
医师:
口吃
外
科
身长
公分
胸 廓
医师:
体重
公斤
脊 柱
淋巴
甲状腺
四肢
关 节
面部
(续上表)
内
科
血 压
/Kpa
医师:
肺及呼吸道
心血管
腹部器官
肝
脾
神 经 及
精 神
胸 部 X
线 透 视
医师:
化 验 检 查
肝功能(ALT、AST)
体
检
医
院
结
论
负责医师:
年 月 日(单位盖章)