广西壮族自治区教师资格认定体检表.doc

广西壮族自治区教师资格认定体检表
编号：
姓 名

性
别

年
龄

婚
否

民族

小二寸正面
免冠相片
文化程度

职业

申请教师
资格类别

单位或住址

电话

既往病史

五
官
科
眼
视
力
右
矫正
视力
右
辩色
力

医师：
左
左
其 他

耳
听
力
右 公尺
耳
疾

医师：
左 公尺
鼻
嗅觉

鼻
疾

咽喉

语音

口
腔
唇腭

齿

医师：
口吃

外
科
身长
公分
胸 廓

医师：
体重
公斤
脊 柱

淋巴

甲状腺

四肢

关 节

面部

（续上表）
内
科
血 压
/Kpa
医师:
肺及呼吸道

心血管

腹部器官

肝

脾

神 经 及
精 神

胸 部 X
线 透 视

医师：
化 验 检 查
肝功能(ALT、AST)

体
检
医
院
结
论
负责医师:
年 月 日（单位盖章）