广西壮族自治区教师资格认定体检表编号:姓 名性别年龄婚否民族 小二寸正面 免冠相片文化程度职业申请教师资格类别单位或住址电话既往病史五官科眼视力右矫正视力右辩色力医师:左左其 他耳听力右 公尺耳疾医师:左 公尺鼻嗅觉鼻疾咽喉语音口腔唇腭齿医师:口吃外科身长公分胸 廓医师:体重公斤脊 柱淋巴甲状腺四肢关 节面部(续上表)内科血 压 /Kpa医师:肺及呼吸道心血管腹部器官肝脾神 经 及精 神胸 部 X线 透 视医师:化 验 检 查肝功能(ALT、AST)体检医院结论负责医师: 年 月 日(单位盖章)