急性阑尾炎护理计划.doc

急性阑尾炎
常见护理问题包括：①疼痛；②有体液不足的危险;③体温升高;④焦虑；⑤潜在并发症：出血、急性腹膜炎.⑥知识缺乏
疼痛
【定义】
个体经受或叙述有严重不适或不舒服的感觉。
【相关因素】
1炎症刺激。
2腹部切口。
【主要表现】
1小儿突发性反常哭闹，拒食。
2脐周和上腹部疼痛，数小时后转移至右下腹部，疼痛为持续性钝痛，阵发性加剧.
【护理目标】
患者能忍受疼痛，能够应用放松术有效的缓解疼痛.
【护理措施】
1安慰患者，给予采取舒适的体位，用枕头支撑，使患者处于半卧位。半卧位可使腹肌松驰，有助于减轻疼痛的敏感性。
2根据医嘱给予抗生素以控制炎症,改善病情。

3指导掌握放松术，以减轻疼痛。
4在诊断未明确前禁用止痛剂.
5术后切口疼痛不能忍受，影响休息者，遵医嘱可给予止痛剂。
6鼓励患者术后早期活动，以减少炎症粘连。
7避免用力咳嗽增加腹压使切口疼痛，如有咳嗽，可用手按压保护切口,以减轻疼痛。
8观察切口情况,发现异常，及时处理。
【重点评价】
1疼痛是否减轻。
2患者是否能利用放松术缓解疼痛。
有体液不足的危险
【定义】
体液不足:个体所经受的血管的、细胞间的或细胞内的脱水状态。（没有禁食的个体处于血管内、细胞间质或细胞内的脱水状态）。
【相关因素】
1禁食。
2发热、出汗.
3呕吐。
【主要表现】
1体重减轻
2皮肤弹性差，粘膜干燥，口渴.
3精神委靡,血压下降，尿量减少。
【护理目标】
1患者保持体液平衡,生命生征平稳。
2患者不感到口渴.
3患者粘膜湿润，皮肤弹性好.
【护理措施】
1观察、记录生命体征变化及四肢末梢循环情况，判断有无血容量不足。
2评估并记录粘膜和皮肤弹性情况。
3准确记录出入量。
4监测尿颜色及尿量、尿比重。
5根据医嘱给予静脉补液。
6口腔护理，每天2次,防止口腔感染.
7口唇干燥时给予石蜡油涂口唇或喂开水湿润口腔。
【重点评价】皮肤弹性和粘膜是否有脱水迹象。
体温升高
【定义】
个体的体温高于正常体温范围的状态。
【相关因素】
炎症。
【主要表现】
患者体温超过38℃.
【护理目标】
患者体温降至正常范围或控制在38℃以下。
【护理措施】
1遵医嘱给予抗生素、退热剂，并观察记录降温效果。
2保持室内空气新鲜,每天通风2次，每次15—30分钟，通风时注意保暖。
3测体温、脉搏，呼吸,每4小时1次；体温突然升高或骤降时,要随时复查并记录；肛温≥39℃时,给予物理或药物降温,如冰敷、酒精擦浴、温水擦浴等。
4保持敷料清洁、干燥.
5做好口腔和皮肤护理，每在2次。
6出汗过多时，及时更换衣服,并保持床褥清洁、平整。
7遵医嘱给予输液、补充电解持。
8能进食者，鼓励患者多饮水以利尿，加快毒素排出。
重点评价】
1体温下降和程度.
2发热是否伴随有其他症状.
焦虑
【定义】
个体或群体处于对模糊的、不具体的威胁感到不安(忧虑)及自主神经系统受到刺激的状态。
【相关因素】
1环境改变——住院。
2疼痛.
3害怕手术、治疗.
【主要表现】
1心情紧张,情绪不稳定,易激动。
2检查、治疗不合作。
【护理目标】
1患者适应环境，消除焦虑感。
2害怕、恐惧心理消失。
【护理措施】
1热情详细介绍住院环境与入院须知.
2为患者提供一个舒适、具有家庭气氛的环境。
3患者入院后尽量抽时间多陪伴患者，耐心、通欲地解答患者提出的问题。
4向患者介绍病室内的环境，介绍同种疾病的患者痊愈后的情形。
5在检查、治疗、换药前后告诉患者有关操作的过程目的，避免突然的疼痛刺激.
【重点评价】
患者焦虑减轻的程度，护理措施是否有效.
潜在并发症——出血
【相关因素】
阑尾系膜结扎线松脱所致.
【主要表现】
常发生在术后24小时内，病人如有面色苍白、脉速、血压下降等内出血的表现，或是腹腔引流管有血液流出.
【护理目标】
能处理、预防患者出现的并发症。
【护理措施】
密切观察病情，立即将病人平卧，吸氧,静脉快速输液、输血，报告医生并做好手术止血的准备。
【重点评价】
及时发现患者出现的并发症。
潜在并发症-—急性腹膜炎
【相关因素】
主要常见病因有阑尾炎穿孔.
【主要表现】
临床表现为腹膜炎三联征—-腹部压痛、腹肌紧张和反跳痛，以及腹痛、恶心,呕吐，发烧,白血球升高等,严重时可致血压下降和全身中毒性反应,
【护理目标】
1。疼痛减轻。
2.体液不足得到纠正。
3.体温逐渐恢复接近正常。
4。对疾病有了正确的认识，能积极主动地配合医疗护理工作。
【护理措施】
1. 密切观察病情变化 定时监测生命体征，必要时监测尿量,记录液体出入量。加强巡视,注意倾听病人主诉,观察病人腹部症状和体征的变化。
2. 对症护理、减轻不适， 无休克情况下可取半卧位,禁食、胃肠减压.
3. 建立静脉通路,补液,纠正水、电解质及酸碱失衡合理应用抗生素控制感染.必要时输血、血浆，维持有效的循环血量。
4. 若需手术治疗者，应做好术前常规准备工作。
【重点评价】
1．疼痛是否减轻.
2。有效循环功能是否恢复正常.
3.感染是否得到及时有效地预防或控制。
4.情绪是否稳定，焦虑或恐惧心理是否减轻或消失能否主动地配合医护工作.
知识缺乏
【定义】
个体处于对有关疾病或治疗计划的认知或技能不足的状态。
【相关因素】
与病人及家属缺乏急性阑尾炎手术、康复知识有关。
【主要表现】
1. 主诉缺乏急性阑尾炎医护关知识和技能，并寻求信息；
2. 对目前健康状态有不正确的认识和感受；
3. 没有正确地执行医生的医嘱、医护人员的要求和指导；
4. 不能正确地对待各项检查、化验结果；
5. 表现出因缺乏知识而引起的心理反应，如焦虑、不安、抑郁、冷漠、愤怒、激动、躁狂等。
【护理目标】
1. 病人能叙述术前注意事项。
2. 病人能说出术后护理知识。
【护理措施】
术前健康指导：
1. 提醒病人注意，如果出现腹痛加重、高热、神志不清等症状时,立即通知医护人员.
2. 在未确诊前，禁止给病人使用止痛药或热敷，以免掩盖病情。
3. 病人必须要禁食水6小时以上方可手术，以免麻醉后引起呕吐，导致窒息。
4. 病人在去手术室前一定要排空膀胱，以免术中因膀胱充盈而误伤膀胱。
术后健康指导：
1. 病人术后回病房要去枕平卧6小时，以免因麻醉引起血压下降.
2. 术后病人不能马上进食、进水，因病人刚做完手术肠管未恢复正常功能.
3. 阑尾炎（单纯性)或阑尾化脓的病人术后第一天可进流食，但禁止乳品,以免引起腹胀，阑尾炎的病人，在住院期间可食水果，禁食香蕉一类的润肠食品,出院后，避免暴饮暴食，禁生冷油腻。
4. 阑尾穿孔腹膜炎的病人，要禁食，行胃肠减压,以减轻肠道负担，有利于肠管恢复,要抬高床头采取半卧位，这样有利于浓液的引流。
5. 鼓励病人早期离床活动,有利于肠蠕动，预防肠粘连的发生。
6. 病人手术后注意有无腹痛、腹胀、进食后有无呕吐现象，谨防肠粘连的发生.
7. 锻炼自理能力，增强病人抗疾病的自信心。
8. 阑尾炎术后大便失禁是由于阑尾穿孔,腹腔内浓液刺激腹膜引起的，经过抗炎治疗后，会自行好转的。
9. 手术后三天更换伤口敷料，术后第七天拆线（皮内吸收线缝合不需要拆线）,如伤口无感染，即可出院.
10. 病人术后应注意排气、排便情况，以检查肠功能恢复情况。
11. 因阑尾炎病人有手术切口，故严禁病人打闹,防止伤口裂开。
12. 出院后按医嘱继续服用出院时所带的抗生素.
13. 手术后1-2个月内,避免剧烈活动，同时尽量少去公共场所，以减少呼吸道感染的可能。
14. 出院后出现呕吐、腹胀、腹痛、发热等不适症状，应随时来医院就诊.
【重点评价】
病人及家属是否了解相关护理知识.