1、建筑工程《基础施工阶段》安全评估表（一)
安全报监编号:
工程名称
工程地址
建设单位
负 责 人
电话
监理单位
负 责 人
电话
施工单位
负 责 人
电话
分包单位
负 责 人
电话
项目经理
电话
安全负责人
电话
工程造价
建筑面积
结 构
层数
开工时间
竣工时间
评估 内 容
标准分
扣分标准
自查分
评估分
检查单位工程报监资料
5
未报监扣5分，资料不全扣2-5分
检查施工组织设计及专业性较强的措
2、施及方案、情况
10
施工组织设计无安全措施扣10分，施工组织设计未经审批扣10分；未单独编制专业性较强的措施及方案扣8分,安全措施及方案未落实扣8分。
按照部颁《建筑施工安全检查标准》进行检查
70
执行JGJ59-99扣分标准
《济南市建筑工程文明施工若干规定》
15
视情况扣1—５
合 计
100
申报单位
意 见
建设单位(章）: 监理单位（章）: 施工单位（项目部）（章）：
年 月 日 年 月 日
3、 年 月 日
施工单位安全部门评估意见
安全部门负责人签字： 企业安全管理部门（章）： 年 月 日
施工单位审查意见
企业领导签字: 施工企业（章）: 年 月 日
注：1、此表一式五份,企业安全部门、项目部、建设单位、监理单位、安监部门各一份。
2、安监部门对工程项目抽查情况存入评估档案。
建筑工程《结构施工阶段》安全评估表（二）
安全报监编号:
工程名称
施工单位
项目经理
电 话
分包单位
开工时间
形象进度
安全负责
4、人
电话
安 全 评 估 内 容
内 容
标准分
扣分内容
自查分
评估分
安全管理
10
文明施工
20
脚手架
10
基坑支护与模板工程
10
“三宝、四口”防护
10
施工用电
10
物料提升机与外用电梯
10
塔 吊
10
起重吊装
5
施工机具
5
合 计
100
申报单位
意 见
建设单位（章）： 监理单位（章
5、)： 施工单位（项目部）(章）：
年 月 日 年 月 日 年 月 日
施工单位安全部门评估意见
安全部门负责人签字： 企业安全管理部门（章）: 年 月 日
施工单位审查意见
企业领导签字： 施工企业（章）: 年 月 日
注：1、此表一式五份，企业安全部门、项目部、建设单位、监理单位、安监部门各一份。
2、安全管理资料达不到80分，安全管理一项不得分.
3、安监部门对工程项目抽查情况存入评估档
6、案。
表三
济南市建筑工程安全评估表(安装及装修施工阶段)
安全报监编号：
工程名称
施工单位
项目经理
电 话
分包单位
开工时间
形象进度
安全负责人
电话
安 全 评 估 内 容
内 容
标准分
扣分内容
自查分
评估分
安全管理
10
文明施工
20
脚手架
10
基坑支护与模板工程
10
三宝、四口
10
施工用电
10
物料提升机与外用电梯
10
塔 吊
7、10
起重吊装
5
施工机具
5
合 计
100
申报单位
意 见
建设单位（章）： 监理单位（章)： 施工单位(章）：
年 月 日 年 月 日 年 月 日
评估单位结论意见
安全负责人签字： 企业安全管理部门（章）: 年 月 日
注:1、此表一式五份，企业安全部门、项目部、建设单位、监理单位、安监部门各一份。
2、安监部门日常
8、检查用此表，检查完毕存入工程项目评估档案。
3、安全管理资料达不到80分,安全管理一项不得分。
济南市建筑工程安全生产综合评估表
：
由你单位施工的工程项目现已竣工。现将该工程安全文明施工总体情况评估如下：
各次评估检查得分及简要情况:
序号
内 容
应得分
实得分
简 要 情 况
1
基础施工阶段
100
2
结构施工阶段
100
3
装饰装修施工阶段
100
4
（ ）阶段巡回检查情况
100
5
（ ）阶段巡回检查情况
100
6
（ ）阶段巡回检查情况
100
7
综合平均得分
100
其它简要情况及评估结论：
创建安全文明工地情况
查封工地情况
伤亡事故情况
其 它
综合评估结论:
负责人签字： 安全监督机构(章)
年 月 日
注:此表一式六份，企业安全部门、项目部、建设单位、监理单位、项目经理资质管理部门、安监部门各一份.
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