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1、广西壮族自治区小餐饮登记申请表(填写范本） 新办□延续□变更 □补办 □注销 字号名称：南宁市××××米粉店 申请日期：2017年7月1日 敬 告 1。申请人在签署文件和填写本申请登记表前，请认真阅读《广西壮族自治区食品小作坊小餐饮和食品摊贩管理条例》《广西壮族自治区小餐饮登记管理暂行办法》等规定，并确知享有的权利和应承担的义务。 2。申请人所提交的材料应当真实、合法、有效,符合相关法律、法规规定,并对因提交虚假文件、证件等所引发的一切后果承担相应的法律责任。 3.提交的申请材料、证件应当是原件，如需提交复印件的,应当在复印件上注明与“与原件一致”,并由申请人或者委托代
2、理人签名(盖章). 4.提交的申请文件、证件应当使用A4纸. 5。申请书应当使用碳素笔填写或者打印,但签名必须由本人书写。填写应当字迹工整，空格处以“无”字填写。 广西壮族自治区食品药品监督管理局制 填报须知 一、首页填入申请书类型：新办、延续、变更、补办、注销. 二、经营者字号名称、社会信用代码（营业执照号）、法定代表人（负责人）、经营地址按营业执照对应栏目填写。其中，已取得社会信用代码的填写社会信用代码;未取得的,填写营业执照号。 三、达到办理食品经营许可证要求从事餐饮服务经营活动的，不适用本申请登记表。 四、填写内容有“□”的，请根据实际情况勾选相应的申请项。 另附流程
3、布局等经营情况说明材料的，可后续页. — 10 — 经营者 字号名称 南宁市××××米粉店 社会信用代码 （营业执照号） 450000302851918 业务办理 类 型 新办 □延续 □变更 □补办 □注销 变更内容 □字号名称 □社会信用代码（身份证号码） □法定代表人（负责人) □业态类别 □经营地址 □地址门牌号（实际经营场所未改变） 补 办 原 因 □《小餐饮登记证》遗失 □《小餐饮登记证》损坏 登记证编号 (注销填写） 经营场所 地
4、址 南宁市青秀区大中富乐路524号 经营场所使用面积 36 平方米 法定代表人 （负责人） 姓 名 张三 固定电话/手 机 0771-234567 证 件 类 型 身份证 证件号码 12345678910123 业态类别 □小餐馆 小吃店 □农家乐 流程布局、设施设备等经营条件变化声明(变更、延续时填写) □有（另附变化情况说明材料） □无 后附提交流程布局、设施设备全景布局图(相片）. 有 □无 小餐饮登记证取得方式 政务窗口获取 □审批系统内自行下载 申请人委托他人办理登记申请的，应当
5、后附提交授权委托书以及申请人和代理人的身份证明材料。 有 □无 申请材料真实性声明 按照《广西壮族自治区食品小作坊小餐饮和食品摊贩管理条例》要求，本申请人提出小餐饮登记申请.本申请登记表中所填内容及所附资料均真实、有效（复印件与原件相符）.如有虚假，本人愿负相应的法律责任,并承担由此产生的一切后果。 申请人签字（盖章): 代理人(盖章）： 年 月 日 年 月 日 从业人员情况登记表 序号 姓名 性别 民族 户籍登记住
6、址 证件 类型 证件号 职务 联系电话 任免单位 健康证编号 工种 发证 单位 1 张H 男 汉 广西A市B县C镇 身份证 12345678910123 班长 0771—234567 南宁市××××米粉店 645881 厨师 广西A市疾控中心 2 李K 女 壮 广西B市B县E镇 身份证 33145678910123 副班长 0771-234567 南宁市××××米粉店 645882 厨师 广西A市疾控中心 3 王Q 男 瑶 广西C市B县C镇 身份证 45645678910123 副班长 0771-2345
7、34 南宁市××××米粉店 645883 厨师 广西A市疾控中心 4 张A 男 汉 广西A市C县Q镇 身份证 12345671238910 无 0771—234567 南宁市××××米粉店 645881 厨师 广西A市疾控中心 5 李A 女 壮 广西B市C县I镇 身份证 91033145678123 无 0771—234567 南宁市××××米粉店 645882 厨师 广西A市疾控中心 6 王B 男 瑶 广西C市C县C镇 身份证 45645610789123 无 0771—234534 南宁市××××米粉店 64
8、5883 厨师 广西A市疾控中心 7 8 9 10 从业人员健康证复印件 （粘贴健康证正背面） 保证申明 申请人保证:本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法.如有不实之处，本人(单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果. 申请人（签名）：张三法定代表人（负责人或业主）（签名）:张三 2017年7月1日 流程布局、设施设备全景布局图（相片） 保证申明 申请人
9、保证:本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果. 申请人(签名):张三法定代表人（负责人或业主)（签名)：张三 2017年7月1日 委托书 兹委托李四（代表或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办理(名称）南宁市××××米粉店的《小餐饮登记证》申请相关手续. 委托事项及权限： 1.同意□不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见; 2。同意□不同意修改自备材料中的填写错误； 3。同意□不同意修改有关表格的填写错误; 4。同意□不同意领取《小餐饮登记证》和有关文书; 5。其他委托事项及权限（请详细注明）：无
10、 委托的期限：自2017年7月1日至2016年10月1日 委托代理人签字：李四 委托代理人联系方式:固定电话0771—2345671 移动电话56789432101 委托人签字或加盖公章：张三 217年7月 1日 备注：1.委托人是指申请人.申请人是法人和经济组织的由其盖章;申请人是自然人的由其本 人签字或盖章. 2。委托事项及权限,由委托人选择“同意”或“不同意”，并在□中打√；第5项按授 权内容自行填写。 （委托代理人身份证明复印件粘贴处或A4身份证复印件） 《小餐饮登记证》申请审核意见表 字
11、号 名 称 法定代表人(负责人） 社会信用代码 （营业执照号) 住所 省（区/市）市县(市、区)乡（镇/街道） 村（路/街）门牌号码 经营地址 广西壮族自治区市县（市、区)乡(镇/街道） 村(路/街）门牌号码 业态类别 是否现场 核查 □是□否 现场核查 日期 现场核查 负责人 核查结论 受理意见 受理人员签字： 年 月 日 审查意见 审查人员签字： 年 月 日 核准意见 审核人员签字： 年 月 日 审批人员签字： 年 月 日 备注 核发《小餐饮登记证》情况登记表 发证人员签字 发证日期 年月日 领取登记证情况 本人领取了登记证1份。 领取人签字(盖章）: 年月日 领取人身份证明复印件粘贴处 备注
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