1、深基坑工程(超危工程）安全管理检查记录表
项目名称： 编号：
概况
基坑面积
开挖深度
底板
坑中坑
土质情况
□沙性土、□黏土、□淤泥质土、□其它
支护形式
安
全
管
理
管理人员配置
□符合 □不符合
到岗履职
□符合□不符合
安全员配置
□符合 □不符合
到岗履职
□符合□不符合
专项施工方案审批
方案论证情况
□不需专家论证 □未经专家论证
□未按论证修改 □已按论证修改
施工企业技术负责人
□已审批
2、 □未审批
总监理工程师
□已审批 □未审批
分包单位资质
审查
单位资质/人员资格
□已审查 □未审查
特种作业人员持证上岗
□是 □否
大型施工机械报验
□已审查 □未审查
监测方案报送监理单位
□已报送 □未报送
安全、技术交底情况
（支护/土方）（编制人员→现场管理人员；现场管理→作业人员）
□未交底 □交底有针对性 □交底无针对性
施工现场重大危险源公示公告
□符合 □不符合
发现问题及处理情况
监理检查人员
总监理工程师
(代表）
年
3、 月 日
附表B：深基坑工程(超危工程）监理专项巡视检查记录表
项目名称： 编号：
施工部位
专
项
巡
视
检
查
检查内容
检查记录
1、 施工人员
① 专职安全员到岗履职
② 施工作业人员进行了登记
③ 现场特殊工种作业人员持证上岗
□是 □否
□是 □否
□是 □否
2、 支护结构施工
①支护结构的施工符合设计和施工方案的要求
②施工质量按设计要求经有资质的第三方检测合格
□是 □否
□是 □否
3、基坑监测
①监测频次
4、符合设计及监测方案，监测报告送达及时
②监测点的布置符合设计要求
③监测数据未报警或报警后有消警措施
④支护结构无渗水、漏水
⑤基坑无边坡裂缝、坍塌
⑥施工单位自身施工监测符合要求
□是 □否
□是 □否
□是 □否
□是 □否
□是 □否
□是 □否
4、降水排水
①基坑外侧水位符合设计要求
②坑底水位符合设计要求
③停止降水已经设计单位同意
④承压水在受控范围
□是 □否
□是 □否
□是 □否
□是 □否
5、土方开挖
①开挖前支护结构的强度符合设计要求
②土方开挖遵守“先撑后挖、分层分段”的原则，无超挖现象
③临时边坡坡度符合设计要求
5、④土方运输道路的位置、强度和坡度符合施工方案要求
⑤土方开挖对工程桩、塔吊基础、格构柱的保护符合施工方案要求
□是 □否
□是 □否
□是 □否
□是 □否
□是 □否
6、坑边荷载
①坑边荷载符合设计要求
②材料、设备的安放位置符合施工方案的要求
③塔吊设置在坑边位置处的土体无明显变形
□是 □否
□是 □否
□是 □否
7、临边防护
①基坑临边防护符合要求
②支撑梁通道防护符合要求
③上下通道数量、位置和做法等符合施工方案要求
□是 □否
□是 □否
□是 □否
8、支撑拆除
①传力带、换撑位置和同条件试块强度符合要求
②拆除顺序符合要求
□是 □否
□是 □否
9、其它
①验收合格部位设置验收标识牌，公示验收时间及责任人
②周边环境（道路、建筑、管线、河道、山体等）正常
③应急发电机及应急物资齐全
④距离施工挤土桩桩长1倍范围以内和基坑2倍开挖深度范围内的重要建（构）筑物需经安全鉴定并定期监测
□是 □否
□是 □否
□是 □否
□是 □否
发现问题及处理情况
监理检查人员
总监理工程师
（代表）
年 月 日
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