1、市政道路工程施工记录表格隐蔽工程检查验收记录工程名称建 设 单 位监理单位施工单位勘察设计单位分项名称分部名称验收内容及自检情况检查验收意见处理情况及结论施工单位监理单位建设单位勘察/设计单位项目技术负责人：质检员：年月日项目技术负责人:质检员:年月日项目技术负责人：质检员：年月日项目技术负责人：质检员:年月日工程 预 检 记录工程名称施工单位分项工程分包单位预 检 项 目检 查 日 期年月日预检内容检查意见处理意见参 加 检 查 人 员 签 名技术负责人测量员质检员施工员班、组长填表人中 间 检查交 接 记录工程名称建 设 单 位分部名称监理单位分项名称施工单位（交接方)交接项目名称施工单位
2、(接收方)交验事项说明遗留问题处理意见施工单位监理单位建设单位勘察/设计单位项目技术负责人：质检员：年月日专业监理工程师:年月日项目技术负责人：年月日项目技术负责人：年月日沉降观测记录工程名称水准点编号设计顶面高程(m）分项名称水准点位置设计允许沉降量(mm)施 工 单 位水准点高程（m）实测总沉降量（mm）观测点观测时间实测高程(m)本期沉降量（mm)累计沉降量（mm）说明测点布置图年月日时测量： 记录： 复核： 项目技术负责人：水泥混凝土浇筑施工记录工程名称分 项 名 称施工单位浇筑桩号或部位浇 筑 日 期年 月 日时天气气温设计抗压强度等级MPa设计抗折强度MPa设计抗渗等级S商品混凝土
3、供应厂家合同编号供料强度等级试验单编号预检内容混凝土配合比混凝土通知单编号：材料水泥水砂石外加剂外接材料名称用量名称用量配合比每 用量每盘用量要 求塌落度(cm）实测塌落度（cm）浇筑砼量（）完成时间时 分试件留置情况组数试件编号标准养护同条件养护拆模强度吊运强度加载强度张拉强度混凝土浇筑过程中出现的问题及处理记录填报人: 施工员： 项目技术负责人：同条件养护砼时间测温记录工程名称： 分项名称：施工单位：试件编号代表部位成 型 日 期测 温 日 期气温（）累计平均气温（)累计天数（d）等效养护龄 期（600。d）备注年月日年月日最高最低平均测温人： 记录人: 项目技术负责人： 年月日沥青混合料
4、到场及摊铺、碾压测温记录工程名称： 混合料类别:施工单位:日 期沥青混合料生产厂家施工桩号到场温度摊铺温度（）碾 压 温 度备 注初压（）复压（）终压（）测温人: 记录人: 项目技术负责人: 年月日水泥粉喷桩施工成果汇总表汇总日期: 年 月 日 工程名称分项名称施工单位分包单位序号施工日期桩编号桩长(m）桩径(mm）桩距（mm）喷粉量（kg）复拌深（m）垂直度（%）桩身强度（MPa）承载力检验测温人： 记录人： 项目技术负责人： 年月日注：表后附桩位平面布置图袋装砂井、塑料排水板施工记录工程名称分项名称施工单位分包单位地 面 高 程m设计井 径cm设计井深（或板厚） m砂垫层厚 cm序号施工日
5、期井/板编号井/板深（m）井径（板厚）（mm）井（板）位偏差（mm)垂直度（）顶端预留长度（cm)灌沙量（）灌沙率（）备注施工员: 质检员: 记录： 项目技术负责人：注:后附井（板）平面布置图石灰挤密桩施工记录工 程 名 称分 项 名 称施 工 单 位分包单位设计孔径（m)设计孔深(m)地面标高（m)配合比序号施工日期桩孔编号孔深（m）孔径（mm）孔位偏差（mm)垂直度(）填料层厚（cm）每层夯击次数投料量（）备注施工员： 质检员： 记录： 项目技术负责人：注：后附桩位平面布置图商品混凝土进场验收记录工程名称混凝土供应商施工单位监理单位浇筑部位施工日期年月日混凝土类别强度等级配合比编号天气情况
6、车次项目车号发车时间到达时间混凝土数量塌落度混凝土和易性试件制作情况结论验收人供应商：施工单位：监理单位：备注注:1、本表由混凝土生产供应商、施工单位和监理单位在施工现场共同填写，施工单位留存：2、验收单编号从001号开始编写混凝土开盘鉴定 编号:工 程 名 称分 项 名 称施 工 单 位分 包 单 位强 度 等 级搅 拌 设 备试 配 单 位配合比编号水灰比砂率要求塌落度材料名称水泥砂石外加剂掺合料每 用料（kg/ ）调整后每盘用料(kg）砂含水率： % 石含水率： 鉴定结果鉴定项目混凝土拌合物混凝土试块抗压强度F cu。28 （MPa）混凝土试块抗折强度R sz.28 （MPa）原材料与申请单是否相符设计实测鉴定意见备注建设（监理）单位混凝土试配单位施工单位技术负责人搅拌机组负责人检 定 日 期 年 月 日本表由施工单位填写并保存
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