1、
NO：户主：
协议书
一切为了人民健康
××××××××××××制
家庭医生签约服务协议书
甲 方:卫生室（服务站)
家庭医生： 联系电话：
乙方:（家庭成员代表）:
家庭住址： 联系电话：
乙方家庭成员：
。
指导方： 县乡卫生院 (社区卫生服务中心）
责任医生:责任护士:联系电话:
甲、乙双方共同确定乡卫生院及村卫生室为乙方的家庭医生团队。
服务团队成员及手机:
1、姓名：手机号码:
2、姓名：手机号码：
2、 3、姓名:手机号码：
为提高签约居民的医疗、预防、保健、康复等卫生服务水平,充分发挥乡村医生健康守门人作用，本着平等、自愿原则，经甲乙双方及指导单位三者协商，签订本协议.
一 、甲方及指导方相关服务及职责
1、 基本医疗服务。①一般常见病、多发病治疗和诊断明确的慢性病治疗②现场应急救护③家庭出诊、家庭护理、家庭病床等家庭服务④康复医疗服务⑤中医药服务。将健康教育处方及医学科普等资料免费发放给签约居民，及时将健康教育讲座及季节性健康信息告知签约居民。提供免费电话咨询，给予健康、预防、保健等方面指导.
2、 国家基本公共卫生服务。按照国家基本公共卫生服务规范，针对各级家庭成
3、员，制定有针对性、个性化健康教育处方，免费为所有家庭成员建立健康档案，并实施动态管理。根据居民健康状况和需求，每年免费为家庭中65岁及以上成员体检一次,对0—6岁儿童提供国家免疫规划疫苗接种和健康管理，对孕产妇进行产前、产后系统管理，对高血压、2型糖尿病等慢性病及严重精神障碍患者提供健康随访、分类指导及每年一次健康体检,为65岁及以上老年人和0—36个月儿童提供中医药健康管理，为结核病患者提供健康管理服务等，在确保服务质量和及时性。同时将体检结果及时反馈，并提出健康指导意见。服务信息及时录入家庭健康管理信息系统.
3、上门服务.为长期卧床病人、行动不便的老年人及慢性病人、空巢老年人、
4、孕产妇和新生儿、严重精神障碍患者、残疾人、贫困家庭、计生特扶等重点人群,根据国家基本公共卫生服务项目规范的健康管理需求，提供上门访视，健康教育和行为干预、健康监测与评估、健康信息送达、健康咨询和指导等健康管理服务。
4、预约服务。为签约家庭成员提供预约诊疗、优先就诊服务。
5、转诊服务.签约家庭成员病情如超出甲方诊疗能力，立即通过与上级医院联系,开通双向转诊渠道，为需求方提供转诊服务,履行转诊手续。
6、医疗减免。对于建档立卡贫困户住院患者报销比例提高5个百分点，严格控制非报销范围费用，提供健康指导.降低困难群众个人自付费用.
以上6项服务为基本服务项目，不收取费用
5、协议双方可通过协商,增加、细化服务项目。对乙方中行动不便的家庭成员,可以建立家庭病床。告知在家诊疗有医疗风险的前提下，经甲乙双方同意，开展家庭式治疗，其收费按照国家有关文件标准执行.如涉及特殊收费项目,由三方协商确定。
二、 乙方职责
1、乙方所有家庭成员应主动配合甲方开展上述服务，将身体健康状况、变化情况及与健康相关的信息、资料及时、准确告知甲方，并
保证相关信息、资料的真实性、合法性。
2、需甲方上门服务时，乙方应提前与甲方预约.
3、积极参与、配合甲方开展的与疾病防治相关的各种活动,认真执行甲方或指导单位为其制定的防病治病相关措施.
三、其他
1、指导单位应加强对
6、甲方的管理，做好宣传材料印发、体检时间安排等规划,并为甲方的服务提供技术支撑和后勤保障。
2、为保障乙方及时得到家庭签约服务，甲方在接到乙方求助申请后,应及时提供服务。在甲方有特殊原因难以保证上门服务时，可请指导单位指派其他乡村医生上门服务。
3、乙方如对甲方服务不满意,可向指导单位投诉，请指导单位协调解决，乃至申请更换签约医生。
4、甲方给乙方提供服务的过程中，因乙方对甲方隐瞒病史信息、不执行甲方制定的防治方案、不听从指导意见而影响到服务质量，其产生的后果由乙方承担。
本协议一式两份,甲方、乙方各执一份，自双方签字之日起生效,有效期壹年，期满后如需解约,乙方需告知甲方，双方签字确认。不提出解约视为自动续约.
甲方(签字): 乙方（签字）:
年 月 日 年 月 日
××××健康体检结果
健康指导意见：
服务医生：
居民满意度：
居民签字：
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