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1、 姓名： 编号□□-□□□□□ XXX社区卫生服务中心 社区肺结核病例管理记录表 个人一般情况表 姓 名 性 别 1男2女 □ 出生日期 □□□□□□□□ 身份证号 工作单位 家庭电话 联系人姓名 联系人电话 常住类型 1户籍 2非户籍 □ 民 族 1汉族 2少数民族 □ 血 型 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 / RH阴性:
2、1否 2是 □/□ 文化程度 1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中 5中专 6大专及以上 7不详 □ 职 业 1工人 2离退休者 3专业技术人员 4行政管理者 5办事人员 □ 6军人 7企业家 8 商业服务业员工 9学 生 10其他 婚姻状况 1已婚 2未婚 3离婚 4丧偶 5分居 □ 医疗费用 支付方式 1全公
3、费 2部分公费 3城镇职工医疗保险 4 城镇居民医疗保险 □/□/□ 5商业医疗保险 6 新型农村合作医疗 7贫困救助 8全自费 9其他 药物过敏史 1无 有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他 □/□/□/□ 暴 露 史 1无 有:2化学品 3毒物 4射线 □ 既 往 史 疾病 1高血压 2糖尿病 3冠心病 4恶性肿瘤 5脑卒中 6 COPD
4、 7结核病 8精神分裂症 9肝炎 10其他 □确诊时间 年 月/□确诊时间 年 月/□确诊时间 年 月 □确诊时间 年 月/□确诊时间 年 月/□确诊时间 年 月 手 术 1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间 □ 外 伤 1无
5、2有:名称1 时间 / 名称2 时间 □ 输 血 1无 2有：原因1 时间 / 原因2 时间 □ 家 族 史 父 亲 □/□/□/□/□/□ 母 亲 □/□/□/□/□/□ 兄弟姐妹 □/□/□/□/□/□ 子 女 □/□/□/□/□/□ 1高血压 2糖尿病 3冠心病 4恶性肿瘤 5过敏症 6精神分裂症 7结核病 8肝 炎 9脑卒中
6、 10先天畸形 11其他 遗传病史 1无 2有:疾病名称 □ 有无残疾 1 无残疾 2 听力残疾 3 言语残疾 4 肢体残疾 □/□/□/□/□/□ 5 智力残疾 6 视力残疾 7 精神残疾 残疾证号 姓名： 编号
7、□□-□□□□□ XXX社区卫生服务中心 社区肺结核病例管理记录表 结核病患者管理前后记录表 项目 管理前 管理后 症状 1咳嗽 2咳痰 3发热4乏力5食欲不振6盗汗 7其他 □/□/□/□/□/□/□ 1咳嗽2咳痰3发热4乏力5食欲不振6盗汗 7其他 □/□/□/□/□/□/□ 体征 身 高 m 身 高 m 体 重 Kg 体 重 Kg BMI Kg/m2 BMI Kg/m2 腰 围
8、cm 腰 围 cm 臀 围 cm 臀 围 cm 腰臀比 腰臀比 并存 临床 状况 1自发性气胸2慢性肺源性心脏病3肾脏疾病 4耳部疾病5眼部疾病6肝脏疾病 7糖尿病8矽肺9艾滋病10其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 1自发性气胸2慢性肺源性心脏病3肾脏疾病4耳部疾病5眼部疾病6肝脏疾病 7糖尿病8矽肺9艾滋病10其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 生 活 方 式 吸 烟 1是 支/天 2否 □ 吸 烟 1是 支/天 2
9、否 □ 饮 酒 1是 两/天 2否 □ 饮 酒 1是 两/天 2否 □ 体育锻炼 次/周 分钟/次 体育锻炼 次/周 分钟/次 营养情况 1合理2基本合理3不合理 □ 营养情况 1合理2基本合理3不合理 □ 心理状况 1紧张2抑郁3焦虑4其他 □ 心理状况 1紧张2抑郁3焦虑4其他 □ 遵医行为 1良好 2一般 3差 □ 遵医行为 1良好 2一般 3差 □ 实 验 室 检 查
10、血 糖 项目 结果： 项目 结果： 项目 结果： 血 糖 项目 结果: 项目 结果： 项目 结果 肝 功 能 GPT 肝 功 能 GPT 血 常 规 Hb g/L WBC /L PLT /L 其他 血 常 规 Hb g/L WBC /L PLT /L 其他 尿 常 规 尿蛋白
11、 尿糖 尿酮体 尿潜血 其他 尿 常 规 尿蛋白 尿糖 尿酮体 尿潜血 其他 痰 涂 片 痰培养 痰 涂 片 痰培养 X线胸片 X线胸片 其 他 其 他 用 药 化疗方案 化疗方案 依从性 1依从 □ 2不依从 依从性 1依从
12、 □ 2不依从 初诊日期 治疗结果 1治愈2完成治疗3结核死亡 4非结核死亡5失败6丢失7迁出 8其他 □ 始治日期 医生签名 医生签名 姓名： 编号□□-□□□□□ XXX社区卫生服务中心 结核病患者随访表(一） 随访时间
13、 项目 年 月 日 年 月 日 年 月 日 症状： 0没有症状1咳嗽咳痰 2恶心厌食3腹胀腹痛 4呼吸困难5头痛头晕 6失眠 7咯血 □/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□ 其他： 其他： 其他： 体征 体重 Kg ／ ／ ／ BMI ／ ／ ／ 其 他 生 活 方 式 指 导 吸 烟 / 支/天 / 支/天 /
14、 支/天 饮 酒 / 两/天 / 两/天 / 两/天 运 动 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 营 养 1合理 2基本合理 3不合理 □ 1合理 2基本合理 3不合理 □ 1合理 2基本合理 3不合理 □ 环 境 1合理 2基本合理 3不合理
15、 □ 1合理 2基本合理 3不合理 □ 1合理 2基本合理 3不合理 □ 心理 调整 1紧张 2抑郁 □ 3焦虑 4良好 1紧张 2抑郁 □ 3焦虑 4良好 1紧张 2抑郁 □ 3焦虑 4良好 遵医 行为 1良好2一般3差 □ 1良好2一般3差 □ 1良好2一般3差 □ 其他相关检查 用 药 情 况 化疗方案 用法 1每日 2 间歇 □ 1每日 2 间歇
16、 □ 1每日 2 间歇 □ 服药依从性 1依从 2不依从 □ 1依从 2不依从 □ 1依从 2不依从 □ 其他药物1 用法 每日 次 每次剂量 每日 次 每次剂量 每日 次 每次剂量 其他药物2 用法 每日 次 每次剂量 每日 次 每次剂量 每日 次 每次剂量 其他药物3 用法 每日 次 每次剂量 每日 次 每次剂量 每日 次 每次剂量 药物不良反应 1无 □ 2有 1无
17、 □ 2有 1无 □ 2有 转 诊 科 别 原 因 下次随访时间 随访医生签名 XXX社区卫生服务中心 结核病患者随访表（二) 月份 日期 年 月 年 月 年 月 随访方式 1门诊 2家庭 3电话 1门诊 2家庭 3电话 1门诊 2家庭 3电话 1 2 3
18、 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
19、 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 4
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