结核病患者随访表.doc_咨信网zixin.com.cn

资源描述

姓名：编号□□-□□□□□ XXX社区卫生服务中心社区肺结核病例管理记录表个人一般情况表姓名性别 1男2女 □ 出生日期 □□□□□□□□ 身份证号工作单位家庭电话联系人姓名联系人电话常住类型 1户籍 2非户籍 □ 民族 1汉族 2少数民族 □ 血型 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 / RH阴性:1否 2是 □/□ 文化程度 1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中 5中专 6大专及以上 7不详 □ 职业 1工人 2离退休者 3专业技术人员 4行政管理者 5办事人员 □ 6军人 7企业家 8 商业服务业员工 9学生 10其他婚姻状况 1已婚 2未婚 3离婚 4丧偶 5分居 □ 医疗费用支付方式 1全公费 2部分公费 3城镇职工医疗保险 4 城镇居民医疗保险 □/□/□ 5商业医疗保险 6 新型农村合作医疗 7贫困救助 8全自费 9其他药物过敏史 1无有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他 □/□/□/□ 暴露史 1无有:2化学品 3毒物 4射线 □ 既往史疾病 1高血压 2糖尿病 3冠心病 4恶性肿瘤 5脑卒中 6 COPD 7结核病 8精神分裂症 9肝炎 10其他 □确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年　月 □确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年　月手术 1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间 □ 外伤 1无 2有:名称1 时间 / 名称2 时间 □ 输血 1无 2有：原因1 时间 / 原因2 时间 □ 家族史父亲 □/□/□/□/□/□ 母亲 □/□/□/□/□/□ 兄弟姐妹 □/□/□/□/□/□ 子女 □/□/□/□/□/□ 1高血压 2糖尿病 3冠心病 4恶性肿瘤 5过敏症 6精神分裂症 7结核病 8肝炎 9脑卒中 10先天畸形 11其他遗传病史 1无 2有:疾病名称 □ 有无残疾 1 无残疾 2 听力残疾 3 言语残疾 4 肢体残疾 □/□/□/□/□/□ 5 智力残疾 6 视力残疾 7 精神残疾残疾证号姓名：编号□□-□□□□□ XXX社区卫生服务中心社区肺结核病例管理记录表结核病患者管理前后记录表项目管理前管理后症状 1咳嗽 2咳痰 3发热4乏力5食欲不振6盗汗 7其他 □/□/□/□/□/□/□ 1咳嗽2咳痰3发热4乏力5食欲不振6盗汗 7其他 □/□/□/□/□/□/□ 体征身高 m 身高 m 体重 Kg 体重 Kg BMI Kg/m2 BMI Kg/m2 腰围 cm 腰围 cm 臀围 cm 臀围 cm 腰臀比腰臀比并存临床状况 1自发性气胸2慢性肺源性心脏病3肾脏疾病 4耳部疾病5眼部疾病6肝脏疾病 7糖尿病8矽肺9艾滋病10其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 1自发性气胸2慢性肺源性心脏病3肾脏疾病4耳部疾病5眼部疾病6肝脏疾病 7糖尿病8矽肺9艾滋病10其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 生活方式吸烟 1是支/天　2否 □ 吸烟 1是支/天 2否 □ 饮酒 1是两/天　2否 □ 饮酒 1是两/天 2否 □ 体育锻炼次/周分钟/次体育锻炼次/周分钟/次营养情况 1合理2基本合理3不合理 □ 营养情况 1合理2基本合理3不合理 □ 心理状况 1紧张2抑郁3焦虑4其他 □ 心理状况 1紧张2抑郁3焦虑4其他 □ 遵医行为 1良好　2一般　　3差 □ 遵医行为 1良好　2一般　3差 □ 实验室检查血　　糖项目结果：项目结果：项目结果：血　　糖项目结果: 项目结果：项目结果肝功能 GPT 肝功能 GPT 血常规 Hb g/L WBC /L PLT /L 其他血常规 Hb g/L WBC /L PLT /L 其他尿常规尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其他尿常规尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其他痰涂片痰培养痰涂片痰培养 X线胸片 X线胸片其他其他用药化疗方案化疗方案依从性 1依从　　　 □ 2不依从依从性 1依从　　　 □ 2不依从初诊日期治疗结果 1治愈2完成治疗3结核死亡 4非结核死亡5失败6丢失7迁出 8其他 □ 始治日期医生签名医生签名姓名：编号□□-□□□□□ XXX社区卫生服务中心结核病患者随访表(一）　　随访时间项目年月日年月日年月日症状： 0没有症状1咳嗽咳痰 2恶心厌食3腹胀腹痛 4呼吸困难5头痛头晕 6失眠　7咯血 □/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□ 其他：其他：其他：体征体重 Kg ／／／ BMI ／／／其他生活方式指导吸烟　　 /　　支/天　　 /　　支/天　　 /　　支/天饮酒　　/　两/天　　/　两/天　　/　两/天运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次营养 1合理 2基本合理 3不合理 □ 1合理 2基本合理 3不合理 □ 1合理 2基本合理 3不合理 □ 环境 1合理 2基本合理 3不合理 □ 1合理 2基本合理 3不合理 □ 1合理 2基本合理 3不合理 □ 心理调整 1紧张 2抑郁 □ 3焦虑 4良好 1紧张 2抑郁 □ 3焦虑 4良好 1紧张 2抑郁 □ 3焦虑 4良好遵医行为 1良好2一般3差 □ 1良好2一般3差 □ 1良好2一般3差 □ 其他相关检查用药情况化疗方案用法 1每日 2 间歇 □ 1每日 2 间歇 □ 1每日 2 间歇 □ 服药依从性 1依从 2不依从 □ 1依从 2不依从 □ 1依从 2不依从 □ 其他药物1 用法每日次每次剂量每日次每次剂量每日次每次剂量其他药物2 用法每日次每次剂量每日次每次剂量每日次每次剂量其他药物3 用法每日次每次剂量每日次每次剂量每日次每次剂量药物不良反应 1无 □ 2有 1无 □ 2有 1无 □ 2有转诊科别原因下次随访时间随访医生签名 XXX社区卫生服务中心结核病患者随访表（二) 月份日期年月年月年月随访方式 1门诊 2家庭 3电话 1门诊 2家庭 3电话 1门诊 2家庭 3电话 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 4

展开阅读全文