1、申报中学、小学、幼儿园教师职务人员代表作送审情况登记表
单位：（盖章） 填表时间:200 年 月 日
序
号
代表作作者姓名
现任教学 科
何时、何院校何专业毕(肄)业学制
教 龄
正
常
晋
升
超
前
晋
升
破
格
晋
升
代 表 作 名 称
代表作何时发表于何刊物、或在何范围内交流使用
代表作获省级以上奖励情况
作者合作合著情况
代表作单位要求
2、该代表作送何专业何学科鉴定
代表
作编
码代
号
代表作鉴
定单位
经
办
人
备
注
总
教
龄
(中学)小 学
教 龄
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
注：①本表⑴至⒀栏由学校征求作者本人意见后填写,⒁至⒄栏由有关评审组织填写. 送审单位承办人： （盖章)
3、 ②代表作若系两人以上合编著的，应注明送审对象系第几作者及承担部分的字数等情况. 联系电话:
③本表主管厅、学校按需翻印.推荐单位一式两份,送有关评审组织。
龙岩市申报中等专业学校、中学、小学、幼儿园教师职务评审简明表 (学科： )
学校（公章盖在右下方）： 201 年 月 日
姓名
性别
4、
出生年月
申
报
教师
职
务
学 科
学
历
毕业
时间
学 校
专业
学制
学位
名 称
正常
晋升
超前
晋升
破格
晋升
是否选
优对象
外 语 考 试 成 绩
现任
专业
技术
职务
学 科
现任
党政
职务
名称
时间
成 绩
主考单位
免试理由
名 称
时间
任职时间
教
学
工
作
量
课程名称
学校
5、年计划时数
总教龄
本系列教 龄
任现职班主任年限
年 度
三学年合计
教学工作量
任现职以来指导中、初级教 师 情 况
班主任等管理工作量
任职期考核情况
年 度
继 续 教 育 情 况
等 级
进 修 情 况
提 供 公 开 课 教 学 情 况
何高校
时间
课程（专业）
成绩
开课日期
教学目的
开 课 内 容
（年级、科目、课程）
开课范围
6、
评议意见
送
审
代
表
作
题 目
发表年月
期 刊 汇 编 名 称
刊号
获奖
情况
1、
2、
其他成果
任现职以来表彰情况
时 间
授 奖 单 位( 级 别 ）
表 彰 称 号
破格选项内 容
任 现 职 以 来 履 行 职 责 情 况(由 推 荐 单 位 填 写）
经公示（公示期为 年 月 日至 月 日），材料真实,符合 学 级教师职务任职资格申报条件，同意推荐.
学校评委会（评议组）推荐评议结果
总人数
参加人数
同意
不同意
弃权
学校盖章
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