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1、浙江省建设工程检测机构 资 质 申 请 表 机构名称：浙江＊＊＊＊检测有限公司 填报日期: 20＊＊ 年 ＊＊ 月＊＊ 日 浙江省建设厅制 填 表 须 知 一、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，要求字迹工整，不得涂改。 二、本表第一至第七部分由申请机构如实逐项填写，如遇没有的项目请填写“无"。 三、本表一律用中文填写,数字均使用阿拉伯数字. 四、申请时需要提供的材料: （一）浙江省建设工程检测机构资质申请表1式3份(电子版1份）； (二）企业法人营业执照原件及复印件； (三）与所申请检测资质范围相对应的计量认证证书原件及
2、复印件； (四）机构办公场所房产证明或租赁证明原件及复印件； （五）企业资信证明及股权设置情况证明原件及复印件； （六）法定代表人、所申请项目技术负责人任职证明、工作简历、身份证（原件及复印件），检测技术人员的劳动关系和聘用关系（劳动合同和社会保险、工商保险证明等原件及复印件）、身份证及职称证书（原件及复印件）； （七）检测机构管理制度及质量控制措施； (八）资质条件要求的其它证明、资料。 五、表八、十、十一按照所申请的资质项目每项填写一张，并按《浙江省建设工程质量检测机构资质标准》的顺序装订。 六、本表可在浙江省建设信息港（www。zjjs。com。cn)下载，填写时如需加页，
3、应用A4型纸。 七、本表一式三份,省建设行政主管部门、当地建设行政主管部门、检测机构各存一份. 一、检测机构法定代表人声明 本人＊＊＊＊（法定代表人)＊＊＊＊＊＊＊＊＊(身份证号码）郑重声明,本机构填报的《建设工程质量检测机构资质申请表》及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。本机构此次申请建设工程质量检测机构资质，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本机构和本人愿意接受建设行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。 检测机构法定代表人: (签名） （机构公章） 20＊＊年*＊月 ＊＊ 日 二、机构基
4、本情况 机构名称 浙江＊＊＊*检测有限公司 设立时间 20＊*年*＊月 机构地址及网址 ＊＊市＊***＊*路*＊*号＊*＊幢＊＊楼 联系电话、传真及电子邮箱 Tel *＊*＊**＊*＊ Fax ＊**＊** E—mail ＊＊＊*＠126。com 邮政编码 31＊*＊* 工商营业执照 注册号 33***＊＊＊*＊ 发证机关 *＊*市＊＊区工商分局 注册资金 200万元 经济性质 有限责任公司 投资人（股东）及投资比例 张三 51％ 李四 29％王五 20% 计量认证 证书号 2**＊*＊＊＊* 发证机关 ＊*＊＊＊局 法
5、定代表人 张三 职务 董事长 职称 工程师 技术负责人 李四 职务 技术负责人 职称 高工 企 业人 员状 况 在编人员总数＊* 人 外聘人员 0 人 持证上岗人数 *＊ 人 技术人员总数 ＊＊ 人 高级职称 *＊ 人 中级职称 *＊ 人 房 屋面 积 自 有 实 验 室 面 积 ＊＊（平方米) 自有办公室面积 ＊*（平方米） 租 用 实 验 室 面 积 *＊（平方米) 租 用 办 公 室 面 积 ＊*＊＊（平方米) 仪器设备 总台（
6、套）数 ＊* 仪器设备固定 资产原值(万元） ＊＊ 申请资质范围 一、见证取样检测: 4、建筑工程室内环境质量检测 □ 1、建筑工程材料检测 □ 5、建筑智能化系统检测 □ 2、市政（道路)工程材料检测 □ 6、建筑幕墙检测 □ 二、专项检测： 7、建筑节能检测 √ 1、建设工程结构检测□ 8、市政桥梁检测
7、□ 2、建设工程钢结构检测□ 9、建设工程结构可靠性鉴定 □ 3、建设工程地基基础检测 □ 法定代表人签字: （公 章） 2013年 12 月 15 日 备 注 三、＊单位简介 ＊＊*＊*＊＊＊＊*＊＊＊*＊*＊＊＊＊**＊*＊＊＊＊*＊*＊＊＊＊*＊＊*＊＊*＊***＊＊ 四、＊企业组织机构框图 ** ** ** 质量负责人 技术负责人 综合办公室 业 务 室 检 测 室 五、法定代表人基本情况
8、 姓 名 张三 性 别 男 出生年月 *＊＊ 像 片 职 务 董事长 职 称 工程师 所学专业 工民建 何时从何校毕业（按最高学历填写） ＊＊*＊＊ 学 位 / 身份证号 ＊*＊**＊＊＊＊＊＊＊＊*＊＊ 从事检测工作年限 20年 联系电话 单位：***＊*＊*＊手机:13＊*＊*＊＊*＊ 工 作 简 历 由何年何月 至何年何月 在何单位、从事何工作、任何职 受过何种奖励或处分 19＊*-20＊* ＊*＊＊＊＊＊公司 施工员 20*＊。＊至今 浙江＊＊**检测有限公司，担任法人代表
9、 申报材料属实 本人签字：年月日 注：工作简历从参加工作开始填写 6 六、企业经理基本情况 姓 名 陈** 性 别 男 出生年月 19＊＊。＊ 像 片 职 务 经理 职 称 高工 所学专业 ＊* 何时从何校毕业(按最高学历填写) *＊*＊* 学 位 ＊＊＊ 身份证号 ＊*＊*＊＊＊＊＊＊**＊*＊＊＊* 从事检测工作年限 **年 联系电话 单位：****＊**手机:13**＊＊*＊ 工 作 简 历 由何年何月 至何年何月 在何单位、从事何工
10、作、任何职 受过何种奖励或处分 ＊＊＊*年**月至＊*年**月 **＊＊＊＊＊＊*＊公司 ＊＊＊ ＊＊＊*年＊*月至*＊年＊＊月 *＊*＊**＊公司 *＊* **年**月至今 浙江＊＊＊＊检测有限公司 总经理 申报材料属实 本人签字:年月日 注：工作简历从参加工作开始填写 7 七、质量负责人基本情况 姓 名 王＊* 性 别 男 出生年月 19＊＊.＊ 像 片 职 务 ＊** 职 称 高工 所学专业 ＊＊ 何时从何校毕业（按最高学历填写） **＊***＊＊
11、＊＊ 学 位 *＊＊＊*＊ 身份证号 ＊＊＊*＊＊＊＊＊＊ 从事检测工作年限 *＊*＊年 联系电话 单位：＊＊**＊＊＊**＊手机：13＊*＊＊＊**＊ 工 作 简 历 由何年何月 至何年何月 在何单位、从事何工作、任何职 受过何种奖励或处分 ＊＊＊*年**月至＊＊年*＊月 ＊＊****＊＊＊＊公司 ＊＊* ＊＊**年＊＊月至*＊年＊＊月 ＊**＊＊＊＊公司 ＊＊＊ ＊*年*＊月至今 浙江＊＊＊＊检测有限公司 总经理 申报材料属实 本人签字：年月日 注：工作简历
12、从参加工作开始填写 8 八、技术负责人基本情况 姓 名 李四 性 别 女 出生年月 *＊＊＊ 像 片 职 务 技术负责人 职 称 高工 所学专业 ＊＊＊＊ 何时从何校毕业（按最高学历填写） ＊*＊***＊****＊ 学 位 本科 所负责专项 ＊＊＊＊*＊** 身份证号 ＊＊＊*＊＊**＊＊**＊＊*＊ 从事检测工作年限 ＊年 联系电话 单位：＊＊＊＊＊*＊*手机:1*＊＊＊＊＊＊**＊＊* 工 作 简 历 由何年何月 至何年何月 在何单位、从事何工作、任何职 受过何种奖励或处分 ＊*
13、＊＊年＊*月至＊＊年＊＊月 ＊**＊＊***＊＊公司 ＊*＊ ＊＊**年＊＊月至＊＊年*＊月 ＊＊**＊＊＊公司 **＊ ＊＊年＊*月至今 浙江**＊*检测有限公司 技术负责人 申报材料属实 本人签字：年月日 注:工作简历从参加工作开始填写 9 九、检测类别、内容及具备相应注册工程师资格人员情况 检测类别 检测内容 具备注册工程师资格人员情况 姓名 资格证书号 职称 专业 学历 检测年限 备注 材料检测 建筑工程材料检测 市政(道路）工程
14、材料检测 专项检测 建设工程结构检测 建设工程钢结构检测 建设工程地基基础检测 建筑工程室内环境质量检测 建筑智能化系统检测 建筑幕墙检测 建筑节能检测 市政桥梁检测 结构鉴定 建筑结构可靠性鉴定 十、专业技术人员情况一览表共2页 第1页 序号 姓名 性别 年龄 学历 专业
15、 劳动关系 职称及证书号 检测岗位 证书号 身份证号码 从事检测 工作项目 从事检测 工作年限 1 ＊* 男 ＊＊ 高中 工民建 — 工程师 *＊ ＊***＊＊＊＊＊＊** — - 2 ＊* 男 ＊* 硕士 无机材料 在职 高工 ＊＊ **＊*＊＊*＊＊*＊＊ 质量负责人 11年 3 ＊* 女 ＊＊ 本科 供热通风 在职 高工 ＊＊ ＊＊＊＊*＊＊＊***＊ 技术负责人 专业审核人 6年 4 ＊＊ 女 ** 本科 交通土建 在职 高工 *＊ ＊＊＊**＊＊*＊＊＊＊ 技术人员 年
16、 5 6 7 8 9 10 11 12 13 共2页 第2页 序号 姓名 性别 年龄 学历 专业 劳动关系 职称及证书号 检测岗位 证书号 身份证号码 从事
17、检测 工作项目 从事检测 工作年限 注：1、劳动关系按在职和外聘两类人员填写；2、本页可复制加页。 十一、主要仪器设备一览表 共4页 第1页 资质 类别 检测项目 设备技术指标 制造厂商 出厂日期及出厂号 仪器设备量值溯源情况检定/校准 备 注 名称 型号 规格 量程/ 精度 检定/校准机构 最近检 定日期 检定周期 建筑节能检测 表观密度 电子天平 JJ200 0.01g 常熟双杰 20
18、12/210212070645 ＊*＊＊＊＊*＊＊＊＊* 13.12。24 一年 鼓风干燥箱 101—2 0~300℃ 上海锦屏 2012/8024 *＊＊*＊＊*＊＊**＊ 12。12。03 二年 恒温水温箱 GKX21Cr420 37~65℃ 上海锦屏 2012/081232 ＊**＊＊＊*＊＊＊＊* 13.11。23 一年 干密度 电子天平 JJ200 0。01g 常熟双杰 2012/210212070645 ＊＊＊＊＊＊***＊** 13.12。24 一年
19、 共4页 第2页 资质类别 检测项目 设备技术指标 制造厂商 出厂日期及出厂号 仪器设备量值溯源情况检定/校准 备 注 名称 型号 规格 量程/精度 检定/校准机构 最近检 定日期 检定周期
20、 共4页 第3页
21、 共4页 第4页 16 十二、申请审批情况 县级建设行政主管部门 经审查，该机构的以下检测资质符合《浙江省建设工程检测管理实施细则》的有关管理规定,予以批准。 一、见证取样检测： 4、建筑工程室内环境质量检测 □ 1、建筑工程材料检测
22、 □ 5、建筑智能化系统检测 □ 2、市政(道路)工程材料检测 □ 6、建筑幕墙检测 □ 二、专项检测： 7、建筑节能检测 □ 1、建设工程结构检测□ 8、市政桥梁检测 □ 2、建设工程钢结构检测□ 9、建设工程结构可靠性鉴定 □ 3、建设工程地基基础检测 □ 负责人签字：
23、章） 年 月 日 市级建设行政主管部门 经审查，该机构的以下检测资质符合《浙江省建设工程检测管理实施细则》的有关管理规定，予以批准. 一、见证取样检测: 4、建筑工程室内环境质量检测 □ 1、建筑工程材料检测 □ 5、建筑智能化系统检测 □ 2、市政（道路）工程材料检测 □ 6、建筑幕墙检测 □ 二、专项检测:
24、 7、建筑节能检测 □ 1、建设工程结构检测□ 8、市政桥梁检测 □ 2、建设工程钢结构检测□ 9、建设工程结构可靠性鉴定 □ 3、建设工程地基基础检测 □ 负责人签字: (章） 年 月 日 省建设行政主管部门 经审查，该机构的以下检测资质符合
25、《浙江省建设工程检测管理实施细则》的有关管理规定，予以批准. 类别一、见证取样检测： 4、建筑工程室内环境质量检测 □ 1、建筑工程材料检测 □ 5、建筑智能化系统检测 □ 2、市政（道路）工程材料检测 □ 6、建筑幕墙检测 □ 类别二、专项检测： 7、建筑节能检测 □ 1、建设工程结构检测□ 8、市政桥梁检测 □ 2、建设工程钢结构检测□ 3、建设工程地基基础检测 □ 类别三、建设工程结构可靠性鉴定 □ 负责人签字： （章） 年 月 日 资质证书编号 有 效 期 年 月 日 至 年 月 日 注：建设行政主管部门审批意见中，在批准的项目后面的□中√,不予批准的项目后面的□中打×。 17
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