不合格医疗器械报损审批表报告时间： 年 月 日报损产品总数报损总金额报损因素 经办人：保管员署名采购部门意见：年 月 日质管部门意见： 年 月 日财务部门意见： 年 月 日总经理意见： 年 月 日说明：本表应附拟报损产品清单不合格医疗器械确认解决程序表年 月 日品名型号/规格数量/单位供货单位生产厂商批号/效期注册号不合格器械来源：不合格因素：（质量问题应附器械检查报告书）质管部确认情况及解决意见：署名： 年 月 日总经理意见：署名： 年 月 日备注： 不合格医疗器械报告单报告人： 年 月 日项目 序号123品名型号规格生产厂商批号效期注册号数量/单位报告内容建议质管部门意见经手人： 年 月 日不合格医疗器械销毁记录销毁总批数总金额销毁因素销毁方式销毁地点销毁日期运送工具运送人员销毁日间销毁后现场情况销毁执行人署名年 月 日销毁监督人署名年 月 日药监部门人员署名年 月 日备注记录人：说明：本表应附拟销毁器械清单不合格医疗器械解决情况汇总分析日期：分析目的分析因素 划分责任 制订防止措施参与分析人员分析过程综述：不合格医疗器械因素分析：质量责任的划分：纠正及防止措施规定：质量负责人署名：总经理署名： 批准人： 日期：
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