1、
2018中小学生心理健康档案(表格)
精品资料
班级：
姓名：
学生心理档案
1．基本情况
姓名
班级
性别
出生年月日
民族
籍贯
血型
健康状况
家庭住址
寄住住址
生理缺陷
兴趣与特长
个人病史
2．家庭情况、
称谓
姓 名
年龄
学历
职业
爱好与
特长
个性
特点
你对他(她)的喜爱程度
初中
高中
大学
研究生以上
喜爱
较
喜爱
无
所谓
不
喜爱
父
2、
母
继父
继母
养父
养母
爷爷
奶奶
是否独生子女
是（ ）
否（ ）
家庭气氛
宽松（ ）
较为宽松（ ）
一般（ ）
较为紧张（ ）
紧张（ ）
经济状况（年家庭经
3、济收入金额）
亲子关系
家长为尊（ ）
朋友相待（ ）
儿女最大（ ）
直接监护、教育者
教育方式
说教为主( )
有时打骂（ ）
比较随意（ ）
任其发展（ ）
3．学生的学习状况
学业成绩
优秀（ ）
较为优秀（ ）
一般（ ）
较低（ ）
低（ ）
喜爱科目
习惯养成
好（ ）
较好（ ）
一般（ ）
较差（ ）
差（ ）
思想品德
好（ ）
较好（ ）
一般（ ）
较差（ ）
人际关系
好（ ）
较好（ ）
4、
一般（ ）
较差（ ）
奖惩情况
干部职务
4．学生经历的重大事件
家庭成员变化
与教师.同学人际关系变化
生活条件改变
教育环境变化
其它
5．困惑与烦恼
6．学生的个性与能力
性格
内向（ ）
以内为主（ ）
以外为主（ ）
外向（ ）
不确定（ ）
气质
胆汁质（ ）
多血质（ ）
粘液质（ ）
抑郁质（ ）
混合（ ）
兴趣
心理
理想
明确且强烈（ ）
明确但不强烈（ ）
强烈但不明确
5、 ）
不明确也不强烈（ ）
无法判断（ ）
班级心理辅导记录
辅导地点： 辅导时间： 班主任：
学生
姓名
班级
性别
年龄
备注
辅导缘由：
初步分析：
辅导过程：
辅导效果：
辅导感悟：
团体心理咨询记录
年 月 日自 时 分始， 时 分结束。
成员列表
姓名
6、
性别
班级
团体简介
咨询次数
第 次
备注
咨询缘由：
咨询过程：
咨询效果：
咨询感悟：
咨询员：
心理咨询记录(面询)
年 月 日自 时 分始， 时
7、 分结束。
学生姓名
班级
性别
年龄
咨询次数
第 次
备注
咨询缘由：
学生自述：
初步分析：
咨询过程：
咨询效果：
预约下次咨询时间：
年 月 日自 时 分始， 时 分结束。
咨询感悟：
咨询员：
学校心理咨询室记录薄
8、 N：
序号
时间
来访对象
事由概述
备注
9、
与教师沟通记录
年 月 日自 时 分始， 时 分结束。
教师姓名
性别
学历
职业
备注
沟通事由：
初步分析：
沟通过程：
沟通效果：
预约下次沟通时
10、间：
年 月 日自 时 分始， 时 分结束。
沟通感悟：
咨询员：
与家长沟通记录
年 月 日自 时 分始， 时 分结束。
家长姓名
性别
学历
职业
学生姓名
班级
性别
年龄
备注
家长自述：
初步分析：
沟通过程：
沟通效果：
预约下次沟通时间：
年 月 日自 时 分始， 时 分结束。
沟通感悟：
咨询员：
仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除 谢谢15
浙ICP备2021020529号-1 | 浙B2-20240490 
