2018中小学生心理健康档案(表格)资料讲解.doc

2018中小学生心理健康档案(表格)

精品资料

班级：
姓名：

学生心理档案
1．基本情况
姓名

班级

性别

出生年月日

民族

籍贯

血型

健康状况

家庭住址

寄住住址

生理缺陷

兴趣与特长

个人病史

2．家庭情况、
称谓
姓 名
年龄
学历
职业
爱好与
特长
个性
特点
你对他(她)的喜爱程度
初中
高中
大学
研究生以上
喜爱
较
喜爱
无
所谓
不
喜爱
父

母

继父

继母

养父

养母

爷爷

奶奶

是否独生子女
是（ ）
否（ ）
家庭气氛
宽松（ ）
较为宽松（ ）
一般（ ）
较为紧张（ ）
紧张（ ）
经济状况（年家庭经济收入金额）

亲子关系
家长为尊（ ）
朋友相待（ ）
儿女最大（ ）
直接监护、教育者

教育方式
说教为主( )
有时打骂（ ）
比较随意（ ）
任其发展（ ）

3．学生的学习状况
学业成绩
优秀（ ）
较为优秀（ ）
一般（ ）
较低（ ）
低（ ）
喜爱科目

习惯养成
好（ ）
较好（ ）
一般（ ）
较差（ ）
差（ ）
思想品德
好（ ）
较好（ ）
一般（ ）
较差（ ）
人际关系
好（ ）
较好（ ）
一般（ ）
较差（ ）
奖惩情况

干部职务

4．学生经历的重大事件
家庭成员变化

与教师.同学人际关系变化

生活条件改变

教育环境变化

其它

5．困惑与烦恼

6．学生的个性与能力
性格
内向（ ）
以内为主（ ）
以外为主（ ）
外向（ ）
不确定（ ）
气质
胆汁质（ ）
多血质（ ）
粘液质（ ）
抑郁质（ ）
混合（ ）
兴趣

心理

理想
明确且强烈（ ）
明确但不强烈（ ）
强烈但不明确（ ）
不明确也不强烈（ ）
无法判断（ ）

班级心理辅导记录
辅导地点： 辅导时间： 班主任：

学生
姓名

班级

性别

年龄

备注

辅导缘由：

初步分析：

辅导过程：

辅导效果：

辅导感悟：

团体心理咨询记录

年 月 日自 时 分始， 时 分结束。

成员列表
姓名

性别

班级

团体简介

咨询次数
第 次
备注

咨询缘由：

咨询过程：

咨询效果：

咨询感悟：

咨询员：
心理咨询记录(面询)

年 月 日自 时 分始， 时 分结束。

学生姓名

班级

性别

年龄

咨询次数
第 次
备注

咨询缘由：

学生自述：

初步分析：

咨询过程：

咨询效果：

预约下次咨询时间：
年 月 日自 时 分始， 时 分结束。
咨询感悟：

咨询员：
学校心理咨询室记录薄
N：
序号
时间
来访对象
事由概述
备注

与教师沟通记录

年 月 日自 时 分始， 时 分结束。

教师姓名

性别

学历

职业

备注

沟通事由：

初步分析：

沟通过程：

沟通效果：

预约下次沟通时间：
年 月 日自 时 分始， 时 分结束。
沟通感悟：

咨询员：

与家长沟通记录

年 月 日自 时 分始， 时 分结束。

家长姓名

性别

学历

职业

学生姓名

班级

性别

年龄

备注

家长自述：

初步分析：

沟通过程：

沟通效果：

预约下次沟通时间：
年 月 日自 时 分始， 时 分结束。
沟通感悟：

咨询员：
仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除 谢谢15