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1、 转院转诊记录单 精品文档 德江县民族中医院重点监控药物使用情况调查表 肺病病科室 病历号：16031021 管床医生 余永江 上级医生 张冲 患者入院时间 3 月 16日 出院时间 3月 21 日 抽查日期 ：2016年4月 30日 填表人：李瑛 1 基本情况 性别 男/女√ 年龄_62岁姓名张月梅体重 48 Kg(卧床 平车） 2 诊 断 1、继发性肺结核 3 过敏史 无√ 有（药品通用名：
2、 ） 4 手术情况（无手术不予填写） 手术名称 切口类别 Ⅰ / Ⅱ / Ⅲ 手术开始时间 月 日 时 分 手术结束时间 月 日 时 分 术前(初次)预防用药时机：1. >2h ；2.切皮前0.5 -1h；3. ＜0.5h;4.术前未用术后用；5、切皮后开始用 ；6.未夹脐带后用药；7.夹住脐带后用药；8.眼科滴眼＜24h;9. 眼科滴眼＞24h；10.肠道准备＞ 24h;11.肠道准备＜24h;术
3、中给药情况 1. 已 追加 ； 2.未追加 5 重点监控用药情况（注射用药请同时写清溶媒名称及用量），合并有其他监控药物的必须填写合并用药。 药品通用名 单次剂量 给药频次 途径 起止时间（月日 时分） 医嘱 医生 用药原因 £△奥美拉唑钠 40mg Qd 静脉 3月17日--3月23日 余永江 制酸
4、 £△ £△ £△ £△ 6 用药前后实验室检查 用药前 体温： 36.6 ℃（ / ） 白血球： 5.47( / ) NEUT%: 53.2(
5、 / ) ALT: 10 AST:20 BUN:5.55 Cr: 44 h-CRP： ( / )Pct：( / ) 病原学检测：做：送检日 报告日 标本： ( 检出- 菌/未检出 ) 未做 药敏试验：做（ / ）：敏感药物 相符/不相符) 未做 用药后 体温： ℃（ / ） 白血球： ( / ) NEUT%:
6、 ( / ) ALT: AST: BUN: Cr: h-CRP： ( / )Pct：( / ) 7 治疗结果 治愈√ 好转 无效 其它 8 用药合理性评价 合理○P不合理 ◇P ○ √◇适应证 ○ ◇药品不良反应是否报告 ○ √◇是否符合经济性原则，首选基药 ○ √◇药物选择 ○√ ◇单次剂量 ○√ ◇每日给药次数 ○√ ◇溶媒 ○ √◇用药途径 ○√ ◇用药疗程
7、 ○ ◇更换药品 ○ ◇符合分级管理 ○ ◇联合用药（品种多/有拮抗/无指征/增加毒性/理论上无协同/重复/其它__________） 9 费用（元） 住院总费用： 重点监控药品费用： 药品总费用： 、 10 医师沟通 11 备注 德江县民族中医院重点监控药物使用情况调查表 骨伤病科室 病历号：16110232 管床医生 姜钊上级医生 于兵 患者入院时间 11月 4 日 出院时间 11 月 21日 抽查
8、日期 ：2016年 11月 25日 填表人：李瑛 1 基本情况 性别 男√ /女年龄15岁姓名罗浪 体重 54 Kg(卧床 平车） 2 诊 断 1、左桡骨骨折 3 过敏史 无√ 有（药品通用名： ） 4 手术情况（无手术不予填写） 手术名称 切开复位内固定术 切口类别 Ⅰ√ / Ⅱ / Ⅲ 手术开始时间 11月 7 日 12 时 35 分 手术结束时间 月
9、 日 13 时25 分 术前(初次)预防用药时机：1. >2h ；2.切皮前0.5 -1h；3. ＜0.5h;4.术前未用术后用；5、切皮后开始用 ；6.未夹脐带后用药；7.夹住脐带后用药；8.眼科滴眼＜24h;9. 眼科滴眼＞24h；10.肠道准备＞ 24h;11.肠道准备＜24h;术中给药情况 1. 已 追加 ； 2.未追加 5 重点监控用药情况（注射用药请同时写清溶媒名称及用量），合并有其他监控药物的必须填写合并用药。 药品通用名 单次剂量 给药频次 途径 起止时间（月日 时分） 医嘱 医生 用药原因 £△骨肽 25mg Qd 静脉
10、 11月7日--21日 姜钊 促进骨折愈合 £△血塞通 250mg Qd 静脉 11月7日--20日 姜钊 活血 £△ £△ £△ 6 用药前后实验室检查 用药前 体温： 36.6 ℃（ / ） 白血球：8.03( / ) NEUT%: 72.8( / ) ALT:10 AST: 37 BUN: 3.81 Cr: 54 h-CRP： ( / )Pct：( / ) 病原学检测：做：送检日 报
11、告日 标本： ( 检出- 菌/未检出 ) 未做 药敏试验：做（ / ）：敏感药物 相符/不相符) 未做 用药后 体温： ℃（ / ） 白血球： ( / ) NEUT%: ( / ) ALT: AST: BUN: Cr: h-CRP： ( / )Pct：( / ) 7 治疗结果 治愈
12、 好转 √ 无效 其它 8 用药合理性评价 合理○P不合理 ◇P ○ √◇适应证 ○ ◇药品不良反应是否报告 ○ √◇是否符合经济性原则，首选基药 ○ √◇药物选择 ○√ ◇单次剂量 ○√ ◇每日给药次数 ○√ ◇溶媒 ○ √◇用药途径 ○√ ◇用药疗程 ○ ◇更换药品 ○ ◇符合分级管理 ○ ◇联合用药（品种多/有拮抗/无指征/增加毒性/理论上无协同/重复/其它__________） 9 费用（元） 住院总费用：
13、 重点监控药品费用： 药品总费用： 、 10 医师沟通 11 备注 在病程中未记录 德江县民族中医院重点监控药物使用情况调查表 骨伤科室 病历号：16111863 管床医生 李志宇上级医生 于兵 患者入院时间 11月28日 出院时间 12 月 18日 抽查日期 ：2016年 12月 25日 填表人：李瑛 1 基本情况 性别 男√ /女年龄65岁姓名潘大强 体重 64 Kg(卧床 平车） 2 诊 断 1、枢椎椎体骨折
14、 3 过敏史 无√ 有（药品通用名： ） 4 手术情况（无手术不予填写） 手术名称 切口类别 Ⅰ / Ⅱ / Ⅲ 手术开始时间 月 日 时 分 手术结束时间 月 日 时 分 术前(初次)预防用药时机：1. >2h ；2.切皮前0.5 -1h；3. ＜0.5h;4.术前未用术后用；5、切皮后开始用 ；6.未夹脐带后用药；7.夹住脐带后用药；8.眼科滴眼＜24h;9. 眼科滴眼＞24h；10.肠道准备＞ 24h;1
15、1.肠道准备＜24h;术中给药情况 1. 已 追加 ； 2.未追加 5 重点监控用药情况（注射用药请同时写清溶媒名称及用量），合并有其他监控药物的必须填写合并用药。 药品通用名 单次剂量 给药频次 途径 起止时间（月日 时分） 医嘱 医生 用药原因 £△骨肽 25mg Qd 静脉 11月28日--29日 李志宇 促进骨折愈合 £△萘普生钠 275mg Qd 静脉 11月28日--29日 李志宇 止痛 £△ £△ £△ 6 用药前后实验室检查 用药
16、前 体温： 36.5℃（ / ） 白血球：5.48( / ) NEUT%: 72( / ) ALT:24AST: 31 BUN: 5.98 Cr: 53 h-CRP： ( / )Pct：( / ) 病原学检测：做：送检日 报告日 标本： ( 检出- 菌/未检出 ) 未做 药敏试验：做（ / ）：敏感药物 相符/不相符) 未做 用药后 体温
17、 ℃（ / ） 白血球： ( / ) NEUT%: ( / ) ALT: AST: BUN: Cr: h-CRP： ( / )Pct：( / ) 7 治疗结果 治愈 好转 √ 无效 其它 8 用药合理性评价 合理○P不合理 ◇P ○ √◇适应证 ○ ◇药品不良反应是否报告 ○ √◇是否符合经济性原则，首选基药 ○ √◇药物选择 ○√ ◇单次剂量 ○√ ◇每日给药次数 ○√ ◇溶媒 ○ √◇用药途径 ○√ ◇用药疗程 ○ ◇更换药品 ○ ◇符合分级管理 ○ ◇联合用药（品种多/有拮抗/无指征/增加毒性/理论上无协同/重复/其它__________） 9 费用（元） 住院总费用： 重点监控药品费用： 药品总费用： 、 10 医师沟通 11 备注 在病程中未记录 收集于网络，如有侵权请联系管理员删除
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