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转院转诊记录单

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德江县民族中医院重点监控药物使用情况调查表
肺病病科室 病历号：16031021 管床医生 余永江 上级医生 张冲
患者入院时间 3 月 16日 出院时间 3月 21 日 抽查日期 ：2016年4月 30日 填表人：李瑛
1
基本情况
性别 男/女√ 年龄_62岁姓名张月梅体重 48 Kg(卧床 平车）
2
诊 断
1、继发性肺结核
3
过敏史
无√ 有（药品通用名： ）
4
手术情况（无手术不予填写）
手术名称 切口类别 Ⅰ / Ⅱ / Ⅲ
手术开始时间 月 日 时 分 手术结束时间 月 日 时 分
术前(初次)预防用药时机：1. >2h ；2.切皮前0.5 -1h；3. ＜0.5h;4.术前未用术后用；5、切皮后开始用 ；6.未夹脐带后用药；7.夹住脐带后用药；8.眼科滴眼＜24h;9. 眼科滴眼＞24h；10.肠道准备＞ 24h;11.肠道准备＜24h;术中给药情况 1. 已 追加 ； 2.未追加
5

重点监控用药情况（注射用药请同时写清溶媒名称及用量），合并有其他监控药物的必须填写合并用药。

药品通用名
单次剂量
给药频次
途径
起止时间（月日 时分）
医嘱
医生
用药原因
£△奥美拉唑钠
40mg
Qd
静脉
3月17日--3月23日
余永江
制酸
£△

£△

£△

£△

6
用药前后实验室检查
用药前
体温： 36.6 ℃（ / ） 白血球： 5.47( / ) NEUT%: 53.2( / )
ALT: 10 AST:20 BUN:5.55  Cr: 44 h-CRP： ( / )Pct：( / )
病原学检测：做：送检日 报告日 标本： (
检出- 菌/未检出 ) 未做
药敏试验：做（ / ）：敏感药物 相符/不相符) 未做
用药后
体温： ℃（ / ） 白血球： ( / ) NEUT%: ( / )
ALT: AST: BUN: Cr: h-CRP： ( / )Pct：( / )

7
治疗结果
治愈√ 好转 无效 其它
8
用药合理性评价
合理○P不合理 ◇P
○ √◇适应证 ○ ◇药品不良反应是否报告 ○ √◇是否符合经济性原则，首选基药
○ √◇药物选择 ○√ ◇单次剂量 ○√ ◇每日给药次数 ○√ ◇溶媒
○ √◇用药途径 ○√ ◇用药疗程 ○ ◇更换药品 ○ ◇符合分级管理
○ ◇联合用药（品种多/有拮抗/无指征/增加毒性/理论上无协同/重复/其它__________）
9
费用（元）
住院总费用： 重点监控药品费用： 药品总费用： 、
10
医师沟通

11

备注

德江县民族中医院重点监控药物使用情况调查表
骨伤病科室 病历号：16110232 管床医生 姜钊上级医生 于兵
患者入院时间 11月 4 日 出院时间 11 月 21日 抽查日期 ：2016年 11月 25日 填表人：李瑛
1
基本情况
性别 男√ /女年龄15岁姓名罗浪 体重 54 Kg(卧床 平车）
2
诊 断
1、左桡骨骨折
3
过敏史
无√ 有（药品通用名： ）
4
手术情况（无手术不予填写）
手术名称 切开复位内固定术 切口类别 Ⅰ√ / Ⅱ / Ⅲ
手术开始时间 11月 7 日 12 时 35 分 手术结束时间 月 日 13 时25 分
术前(初次)预防用药时机：1. >2h ；2.切皮前0.5 -1h；3. ＜0.5h;4.术前未用术后用；5、切皮后开始用 ；6.未夹脐带后用药；7.夹住脐带后用药；8.眼科滴眼＜24h;9. 眼科滴眼＞24h；10.肠道准备＞ 24h;11.肠道准备＜24h;术中给药情况 1. 已 追加 ； 2.未追加
5

重点监控用药情况（注射用药请同时写清溶媒名称及用量），合并有其他监控药物的必须填写合并用药。

药品通用名
单次剂量
给药频次
途径
起止时间（月日 时分）
医嘱
医生
用药原因
£△骨肽
25mg
Qd
静脉
11月7日--21日
姜钊
促进骨折愈合
£△血塞通
250mg
Qd
静脉
11月7日--20日
姜钊
活血
£△

£△

£△

6
用药前后实验室检查
用药前
体温： 36.6 ℃（ / ） 白血球：8.03( / ) NEUT%: 72.8( / )
ALT:10 AST: 37 BUN: 3.81 Cr: 54 h-CRP： ( / )Pct：( / )
病原学检测：做：送检日 报告日 标本： (
检出- 菌/未检出 ) 未做
药敏试验：做（ / ）：敏感药物 相符/不相符) 未做
用药后
体温： ℃（ / ） 白血球： ( / ) NEUT%: ( / )
ALT: AST: BUN: Cr: h-CRP： ( / )Pct：( / )

7
治疗结果
治愈 好转 √ 无效 其它
8
用药合理性评价
合理○P不合理 ◇P
○ √◇适应证 ○ ◇药品不良反应是否报告 ○ √◇是否符合经济性原则，首选基药
○ √◇药物选择 ○√ ◇单次剂量 ○√ ◇每日给药次数 ○√ ◇溶媒
○ √◇用药途径 ○√ ◇用药疗程 ○ ◇更换药品 ○ ◇符合分级管理
○ ◇联合用药（品种多/有拮抗/无指征/增加毒性/理论上无协同/重复/其它__________）
9
费用（元）
住院总费用： 重点监控药品费用： 药品总费用： 、
10
医师沟通

11

备注
在病程中未记录

德江县民族中医院重点监控药物使用情况调查表
骨伤科室 病历号：16111863 管床医生 李志宇上级医生 于兵
患者入院时间 11月28日 出院时间 12 月 18日 抽查日期 ：2016年 12月 25日 填表人：李瑛
1
基本情况
性别 男√ /女年龄65岁姓名潘大强 体重 64 Kg(卧床 平车）
2
诊 断
1、枢椎椎体骨折
3
过敏史
无√ 有（药品通用名： ）
4
手术情况（无手术不予填写）
手术名称 切口类别 Ⅰ / Ⅱ / Ⅲ
手术开始时间 月 日 时 分 手术结束时间 月 日 时 分
术前(初次)预防用药时机：1. >2h ；2.切皮前0.5 -1h；3. ＜0.5h;4.术前未用术后用；5、切皮后开始用 ；6.未夹脐带后用药；7.夹住脐带后用药；8.眼科滴眼＜24h;9. 眼科滴眼＞24h；10.肠道准备＞ 24h;11.肠道准备＜24h;术中给药情况 1. 已 追加 ； 2.未追加
5

重点监控用药情况（注射用药请同时写清溶媒名称及用量），合并有其他监控药物的必须填写合并用药。

药品通用名
单次剂量
给药频次
途径
起止时间（月日 时分）
医嘱
医生
用药原因
£△骨肽
25mg
Qd
静脉
11月28日--29日
李志宇
促进骨折愈合
£△萘普生钠
275mg
Qd
静脉
11月28日--29日
李志宇
止痛
£△

£△

£△

6
用药前后实验室检查
用药前
体温： 36.5℃（ / ） 白血球：5.48( / ) NEUT%: 72( / )
ALT:24AST: 31 BUN: 5.98 Cr: 53 h-CRP： ( / )Pct：( / )
病原学检测：做：送检日 报告日 标本： (
检出- 菌/未检出 ) 未做
药敏试验：做（ / ）：敏感药物 相符/不相符) 未做
用药后
体温： ℃（ / ） 白血球： ( / ) NEUT%: ( / )
ALT: AST: BUN: Cr: h-CRP： ( / )Pct：( / )

7
治疗结果
治愈 好转 √ 无效 其它
8
用药合理性评价
合理○P不合理 ◇P
○ √◇适应证 ○ ◇药品不良反应是否报告 ○ √◇是否符合经济性原则，首选基药
○ √◇药物选择 ○√ ◇单次剂量 ○√ ◇每日给药次数 ○√ ◇溶媒
○ √◇用药途径 ○√ ◇用药疗程 ○ ◇更换药品 ○ ◇符合分级管理
○ ◇联合用药（品种多/有拮抗/无指征/增加毒性/理论上无协同/重复/其它__________）
9
费用（元）
住院总费用： 重点监控药品费用： 药品总费用： 、
10
医师沟通

11

备注
在病程中未记录

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