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7—肝胆胰疾病实验诊断

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肝胆胰疾病实验诊断
重点：
蛋白代谢功能：TP Alb Pre 蛋白电泳测定及意义
胆红素代谢及黄疸类型的鉴别
ALT AST ALP GGT AMY MAO LIP检测及意义
病毒性肝炎、肝硬化、肝癌、胰腺炎的实验诊断

(一) 常用生物化学的实验检
1. 蛋白质代谢功能检测
(1) 肝脏疾病相关蛋白质代谢相关检测
①血清总蛋白(total protein,TP)、白蛋白（albumin,ALB)、球蛋白(globulin，GLB)   
静脉血2ml，不抗凝，分离血清进行测定。血清总蛋白包括白蛋白及球蛋白。
TP-ALB=GLB , A/G=1.5-2.5:1
应用价值：反映慢性肝损害和肝实质细胞的储备功能

i. 总蛋白、白蛋白降低：合成减少；营养缺乏或不良；丢失过多；慢性消耗性疾病；血液稀释
ii. 总蛋白增高：合成增多；肝硬化（γ-球蛋白）；慢性感染；血液浓缩
iii. 球蛋白增高：
慢性肝脏疾病：如肝硬化、慢性肝炎等。
胶原性疾病，如系统性红斑狼疮（SLE）
慢性感染性疾病如血吸虫病、疟疾等。
恶性疾病：多发性骨髓瘤，原发性巨球蛋白血症等。
iv. 球蛋白减低：先天性体液免疫缺陷；免疫抑制剂及抗肿瘤治疗；严重肝、肾病晚期
v. 白蛋白／球蛋白比值（A／G
 正常参考值1.5～2.5　。A／G比值＜1提示有慢性肝实质性损害。
动态观察可提示病情的发展和估计预后，病情恶化时A／G比值下降，A／G比值持续倒置表示预后较差。
vi. 评价:
Ø 静止、空腹、卧位状态下采血，避免止血带压迫时间过长、溶血
Ø 激烈运动数小时TP可升12%
Ø 直立位比卧位TP高3-5g/L,ALB上升5-10%
Ø 1g/L Hb致TP上升3%
Ø 脂血标本有正干扰
Ø 止血带压迫3分钟，TP可上升10%
②血清蛋白电泳（Serum protein electrophoresis）
血清蛋白电泳特征性条带：
Ø 肝癌患者有时在白蛋白和α1球蛋白之间出现一条新区带即甲胎蛋白区带。
Ø 多发性骨髓瘤在β、γ之间或γ区可见M蛋白区带。
Ø 肝硬化患者出现β-γ桥。
③前白蛋白( Prealbumin ，PAB)
Ø PAB是一种肝合成维生素A载体蛋白，可与甲状腺素结合，分子量为60kD，电泳时处在白蛋白前方，半衰期为1.9天。
Ø 参考值：280～360mg/L (透射比浊法)
Ø 临床意义：急性时相蛋白；可反映营养状态； 肝脏疾病时均降低，早于其它血清蛋白的改变
④肝脏功能相关特殊蛋白
a α1-酸性糖蛋白(AAG)、α1-抗胰蛋白酶(AAT）、α2-巨球蛋白（α2-M)、铜蓝蛋白（ceruloplasmin,CP)纤维结合蛋白（fibronectin,FN)
⑤凝血因子过筛试验
Ø PT(prothrombin time):II V VII X
Ø APTT(activated partial thromboplastin time):IX X XI XII
Ø TT(thrombin time):Fbg FDP
Ø AT-III(anti-thrombin III):严重肝病
(2) 肝性脑病的生化指标—血氨
Ammonia反映肝脏鸟苷酸循环的解毒能力。肝硬化及暴发性肝衰竭时，80%以上肝组织损害，即可致肝性脑病。
升高：严重肝损害、上消化道出血、尿毒症、肝外门脉系统分流、高蛋白饮食运动。
实验条件直接影响结果的可靠性：
© 无氨一次性真空采血管
© 立即置冰水中
© 尽快送检，15分钟分离出血浆
© 溶血、高GGT、高血小板、压迫肌肉或运动使之升高

2. 胆红素和胆汁酸代谢检测
(1) 胆红素
Serum total bilirubin(STB)；Connect bilirubin(CB)；Unconnect bilirubin(UCB)；Urine bilirubin；Total bile acids (TBA)
①来源
Ø 衰老红细胞破坏、降解的血红蛋白
Ø 无效造血的血红蛋白或血红素
Ø 肌红蛋白、细胞色素和过氧化物酶
②胆红素的生成
Ø 部位：肝、脾、骨髓等网状内皮系统
Ø 加单氧酶、NADPH、NADPH—细胞色素P450还原酶、胆绿素还原酶
③胆红素检测的意义
判断黄疸的有无，判断黄疸的严重程度，帮助查找黄疸的原因

④d胆红素
Ø 与白蛋白共价结合，不被肾小球滤过，半寿期15-19d
Ø 少数高结合胆红素血症，尿中CB阴性
Ø 肝炎恢复期尿胆红素已消失，但血清CB仍高
⑤胆红素测定评价
Ø 易产生光降解现象，日光照射1小时，STB可降30%
Ø 溶血有负干扰
Ø 脂浊有正干扰
Ø 室温避光保存可稳定3天
(2) 胆汁酸(Total bile acids,TBA)代谢功能检测
肝细胞将胆固醇合成胆汁酸，经肠肝循环，可反映肝细胞摄取、合成、分泌及胆道排泄功能。是一项敏感的肝功能试验。
胆汁酸测定的意义：
Ø 灵敏反映肝实质细胞功能：摄取合成、分泌、排泄
Ø 胆道梗阻性疾病
Ø 中毒性肝炎与回肠病变
Ø 高脂蛋白血症：内源性胆固醇的主要代谢去路、胆固醇的分泌、排泄通路、影响脂类吸收 、调控肝内胆固醇的合成
3. 血清酶及同工酶检测
(1) 肝细胞损害酶类
①丙氨酸氨基转移酶（Alanine aminotransferase；ALT）
Ø 主要分布于肝、骨骼肌、肾、心肌，T1/2＝47h。
Ø 急性者ALT升高可达20~100倍，ALT升高更明显。病毒感染后1~2周达高峰，3~5周逐渐下降
Ø 参考值：速率法 8～40 U/L （37℃）
Ø ALT的MDL：ALT的参考范围为0～40IU/L；其MDL有3个：
© 300IU/L：ALT>300IU/L以上表示极度的肝细胞损伤
© 60IU/L：当ALT在40～60IU/L之间时，并不能确定是否属于病理性改变，许多不很健康的肥胖者，其值通常浮动在此范围内，只有当ALT>60IU/L时，才可明确诊断为肝细胞损伤
© 20IU/L：低于此值则可排除许多与ALT升高有关的疾病
②天门冬氨酸氨基转移酶（AST）
Ø 主要分布于心肌、肝、骨骼肌、肾。分为ASTs和ASTm， T1/2＝17h 。
Ø 慢性肝炎轻度上升，AST升高为主；肝硬化时转氨酶可偏高、正常或降低
Ø 参考值：速率法 5～40 U/L （37℃）
③谷氨酸脱氢酶（glutamine dehydrogenase,GLDH）
主要分布于肝小叶中央区肝细胞线粒体中。反映肝实质细胞大量坏死、缺氧性肝病或中毒性损害。
灵敏度47%，不适合作肝病筛选试验
④胆碱酯酶（cholinesterase,ChE)
肝中假胆碱酯酶，反映肝脏合成能力，用于肝脏损伤和有机磷中毒诊断
临床意义：
© 重症肝炎，慢性活动性肝炎、肝硬化失代偿ChE降低
© 有机磷杀虫剂中毒， ChE明显抑制
© 孕妇和口服避孕药妇女，血清ChE活性稍低
(2) 胆汁淤滞酶类
①碱性磷酸酶（alkaline phosphatase；ALP）
Ø ALP主要来源于肝、骨、肾、小肠等，位于肝细胞的血窦侧和毛细胆管侧的微绒毛上。同工酶ALP1~6，正常人以ALP2为主，胆道梗阻时ALP1为主，肝硬化以ALP5为主。
Ø 参考值：成人40~110U/L，儿童<350U/L
Ø ALP测定结果的影响因素：
© 脂血、溶血呈负干扰，干扰程度与溶血程度和ALP活性高低有关。
© 不同试剂配方（反应原理差异）结果差异很大
© 不能用EDTA、枸橼酸钠、草酸盐抗凝血浆
Ø ALP临床意义：
© 60%升高由肝胆疾病引起，反映胆汁淤滞的敏感指标
© 生理性增高：妊娠3个月时胎盘产生ALP，9个月时达高峰，分娩后1个月左右恢复正常。正在生长发育中的儿童，ALP活性升高。
②γ-谷氨酰转移酶 (γ–glutamyltransferase,γ–GT)
广泛分布于肾、肝、胰细胞膜和微粒体。肝细胞毛细胆管侧和整个胆管系统，在肝活性第3（肾、胰）。
临床意义：
© 升高原因：合成增多（肝细胞癌、胆管癌等）；分泌增强；排泄受阻；肝实质细胞损伤，释放增多。肝癌时γ-GT↑ ，阳性率 95%
© 阻塞性黄疸时，γ-GT↑与黄疸相关。
© 酒精性肝损害，γ-GT较ALT、AST敏感，可作监测指标
© 酒精性肝硬化>胆汁性肝硬化>肝炎后肝硬化
(3) 肝纤维化为主的酶肝细胞癌相关酶类
①血清单胺氧化酶（Serum monoamine oxidase；MAO）
 MAO的活性升高与组织的胶原纤维增生有关，当机体有纤维化的疾病时常常有MAO升高。
临床意义：
© 肝硬化时80％以上患者MAO升高
© 肝癌时MAO升高，可能与伴有肝硬化有关。
© 进行性全身性硬皮症，慢性心力衰竭，糖尿病时MAO也可升高。
②脯氨酰羟化酶（prolyl hydroxylase,PH)
PH是胶原纤维合成酶。用于肝纤维化的诊断、肝脏疾病的疗效观察和预后判断
(4) 原发性肝癌相关酶测定
①岩藻糖苷酶(Fucosidase, AFU)
Ø 溶酶体酸性水解酶，参与含岩藻糖苷的各种糖脂、糖蛋白、粘多糖等的分解代谢。AFU存在于肝、脑、肺、肾、胰、白细胞等细胞溶酶体中。
Ø 临床意义：岩藻糖苷蓄积病的诊断、肝癌的鉴别诊断
(5) 胰腺疾病酶类
①淀粉酶（amylase,AMY)
Ø 多糖水解的重要酶，包括胰、唾液淀粉酶，易从肾排出
Ø AP发病后6-12h内升高，20-48h达峰值，3-5d恢复。尿液AMY于12-24h升高，下降慢于血清
Ø 其他一些疾病亦可升高，但幅度小
Ø 水平高低与预后关系不大，阴性结果不能排除AP
②脂肪酶(lipase,LPS)
Ø 胰腺外分泌酶
Ø AP发病后24h内升高，持续7-10d
Ø 特异性高于AMY
Ø 与AMY同时检测可提高AP诊断的灵敏性
4. 肝脏纤维化相关标志物检查测
MAO、PH ;PIIIP、IV型胶原;LN、FN;HA
肝纤四项检查：MAO、PIIIP、CIV、HA
(1) 层粘连蛋白（Laminin ,LN)
胞外基质中的一种重要的非胶原性糖蛋白，与肝纤维化呈动态正相关，与HA联合检测，是早期诊断肝纤维化或肝硬化较理想的非损伤性指标。放免分析或ELISA。
(2) 纤维结合蛋白(Fibronectin,Fn)
α2糖蛋白，是结缔组织的主要成分。诱导细胞分化，连接细胞和间质参与凝血、止血和机体防御。急、慢性肝炎，慢活肝和早期肝硬化明显增高，暴发性肝衰和失代偿性肝硬化明显下降。电泳或免疫比浊。
(3) 透明质酸（hyaluronic acid,HA）
肝细胞外基质的主要成分。肝硬化晚期显著升高，早期不一定；与PIIIP互补印证
5. 肝脏摄取、排泄功能检测
靛氰绿(ICG)滞留率试验、磺溴酞钠试验、利多卡因试验
6. 脂质代谢功能检测
Ø 血清脂类含CHO、ChoE、磷脂、TG、FFA
Ø LCAT(卵磷脂胆固醇脂肪酰基转移酶）的作用
Ø 肝病时的胆固醇合成与酯化障碍
Ø LP-X与胆汁淤积性黄疸

(二) 常用免疫学实验检测
肝炎血清学标志物
AFP、CA-199
自身抗体检测：自身免疫性肝炎、原发性胆汁性肝硬化、原发性硬化性胆管炎等，如ANCA

(三) 常见肝、胆、胰疾病的实验诊断
1. 病毒性肝炎
Ø 肝细胞损伤酶
Ø 胆红素代谢障碍？
Ø 蛋白代谢状况？
Ø 血清学标志
2. 肝硬化
Ø 血常规：WBC、PLT减少？
Ø 尿液：尿胆红素、尿胆原变化
Ø 粪便：脂肪滴、淀粉颗粒、潜血试验
Ø 蛋白定量与电泳分析
Ø 胆红素测定、胆汁酸检测
Ø 血清酶：MAO、PH、r-GT、ALP
Ø 凝血酶原时间（PT)
Ø 其他肝纤指标：PIIIP、CIV、HA、FN、LN等
Ø 免疫学检查:IgG、IgA增高，g-球蛋白增高；非特异性自身抗体阳性；肝炎病毒血清标志物辅助；AFP
Ø 肝穿刺活检：弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成
Ø 腹水检查：漏出液，TP<25g/L，Glu>3.3mmol/L
3. 原发性肝癌（PHC）
Ø AFP及其异质体
Ø g-GT及g-GT2同工酶
Ø ALP及ALP1同工酶
Ø AFU
Ø 5’-核苷酸磷酸二酯同工酶（5’-NPD-V）
Ø ALT、AST、GLDH、胆红素
4. 肝性脑病
Ø 血氨测定
Ø 肝功能损害指标:ALT、AST、胆红素、PA、PT、α1-AG
5. 肝癌的生物化学检查
AFP、AFU、g-GT(gGT2)、ALP(ALP1)、LDH(LDH5)、5’-NPD
肝癌实验室检查的最佳组合：AFP+AFU
Ø 甲胎蛋白（α-fetoprotein, AFP)
© 一种70KD糖蛋白
© 胎儿期由胃肠道、肝、卵黄囊合成, 4g/L
© 保护胎儿（雌激素、免疫排斥），ALB替代品
© 成人升高与HCC、睾丸、卵巢、外生殖腺的胚胎细胞肿瘤进展有关
Ø AFP应用评价
© PHC阳性率67.8~74.4%, 18%不升高
© 胆管细胞癌AFP正常
© 肿瘤大小、生长速度、分期、恶性程度与AFP浓度不相关
© 对危险人群（肝硬化、HBsAg阳性）监测、原发性HCC的早期检测有价值
Ø AFP异质体
© 糖链结构不同，与ConA或LCA(小扁豆凝集素)结合能力不同
© 良恶性鉴别：PHC者LCA结合型AFP≥25%
6. 急性胰腺炎的检查
Ø 淀粉酶（AMY）：有时相性，腮腺炎亦升高，非胰腺性急腹症时可升高，血中高尿中不高亦考虑巨酶
Ø 脂肪酶（LPS）：特异性高，可与AMY互补
Ø 感染血象、CRP升高
Ø 部分患者Glu、TG、TBIL、ALT、ALP等升高，Ca下降
7. 胰腺癌的检查
Ø 肿瘤标志物：CA19-9 CEA
Ø 不明原因的梗阻性黄疸
Ø 突发性糖尿病、无家族史、无诱因
Ø 突发性无法解释的脂肪便
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