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1、此文档仅供收集于网络，如有侵权请联系网站删除 四川省可感染人类病原微生物 二级生物安全实验室 备案登记申请表 申请单位：简阳市人民医院（资阳市第二人民医院） 填表日期：2013年2月22日 四川省卫生厅制 一、单位概况： 名 称：简阳市人民医院（资阳市第二人民医院） 地 址：简阳市医院路180号 邮编： 641400 电 话：27238258 传真： 2701
2、9217 法定代表人： 陈云 电话： 27238258 生物安全负责人： 赖永才 职务： 检验科主任 电话：13730738533 联 系 人：蒋叙川 职务：检验科副主任 电话：13982934282 二级生物安全实验室共 15 间（套） 二、承诺书： 本单位申请病原微生物实验室备案登记，郑重做出如下承
3、诺： 1、提交所有申报材料准确、真实、有效。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 2、在实验室活动与生物安全管理工作中，自觉遵守《中华人民共和国传染病防治法》、《病原微生物实验室生物安全管理条例》等相关法律、法规、规章和技术标准、规范的规定。 3、落实法定代表人责任制，健全生物安全管理体系，严格执行病原微生物实验室安全制度。 4、根据《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《人间传染的病原微生物名录》规定和备案的内容从事病原微生物实验活动，绝不擅自改变实验活动范围。 5、知晓并认真履行义务，自觉接受卫生行政部门的监督管理。 法定代表人（负责人）签字：
4、 实验室设立单位（盖章） 年 月 日 三、实验室概况： 实验室名称 微生物实验室 实验室地址 简阳市医院路180号 负责人 赖永才 联系电话 13730738533 实验建设情况： þ新增 □改建 □扩建 □已建 工作类型 病原学分离鉴定、血清学 主要病原 生物源危险主要是
5、由各种检验标本中的微生物，尤其是病原微生物引起的，包括：细菌、病毒、支原体、衣原体、真菌、寄生虫等，具有潜在性，可能引起实验室感染。 拟（所）涉及的病原微生物种类（高致病性病原微生物须注明实验活动类别） 人类免疫缺陷病毒HIV、霍乱弧菌、梅毒螺旋体、脑炎病毒、鼠疫耶尔森菌、肝炎病毒、肠道病毒71型、炭疽芽孢杆菌、结核分枝杆菌、流感病毒、SARS冠状病毒、淋病奈瑟氏菌、伤寒杆菌、禽流感病毒、汉坦病毒、真菌等。 根据<实验室生物安全通用要求>，本检验科不涉及《人间传染的病原微生物名录》中高致病性微生物的分离培养及高致病性微生物的菌、毒种的保藏。 生物 安全 设施、 设备
6、 洗手装置：þ有 □无 非手动式： þ是 □否 洗眼装置：þ有 □无 防虫、防蝇设施 （纱窗等）：þ有 □无 逃离标识： þ有 □无 生物危害标志： þ有 □无 生物安全柜： þ有 台 □无 高压灭菌器（装置）：þ有 □无 个人 防护 用品 □ 无 þ有 品种:医用帽子，眼罩，口罩，手套，隔离衣 填表说明：实验室名称：以病原或功能命名的实验室； 工作类型：指实验类别，如病原分离鉴定、血清学等； 主要病原：指实验室拟开展的病
7、原种类，可以是种类或类似种类； □：在选择的框内打√； 生物危害标志：指带生物危害标识和管理信息的标签。 三、实验室概况： 实验室名称 生化实验室 实验室地址 简阳市医院路180号 负责人 赖永才 联系电话 13730738533 实验建设情况： þ新增 □改建 □扩建 □已建 工作类型 血清学 主要病原 生物源危险主要是由各种检验标本中的微生物，尤其是病原微生物引起的，包括：细菌、病毒、支原体、衣原体、真菌、寄生虫等，具有潜在性，可能引起实验室感染。 拟（所）涉及的
8、病原微生物种类（高致病性病原微生物须注明实验活动类别） 人类免疫缺陷病毒HIV、霍乱弧菌、梅毒螺旋体、脑炎病毒、鼠疫耶尔森菌、肝炎病毒、肠道病毒71型、炭疽芽孢杆菌、结核分枝杆菌、流感病毒、SARS冠状病毒、淋病奈瑟氏菌、伤寒杆菌、禽流感病毒、汉坦病毒、真菌、等。 根据<实验室生物安全通用要求>，本检验科不涉及《人间传染的病原微生物名录》中高致病性微生物的分离培养及高致病性微生物的菌、毒种的保藏。 生物 安全 设施、 设备 洗手装置：þ有 □无 非手动式： þ是 □否 洗眼装置：þ有 □无 防虫、防蝇设施 （纱窗等）：þ有
9、 □无 逃离标识： þ有 □无 生物危害标志： þ有 □无 生物安全柜： þ有 台 □无 高压灭菌器（装置）：þ有 □无 个人 防护 用品 □ 无 þ有 品种:医用帽子，眼罩，口罩，手套，隔离衣 填表说明：实验室名称：以病原或功能命名的实验室； 工作类型：指实验类别，如病原分离鉴定、血清学等； 主要病原：指实验室拟开展的病原种类，可以是种类或类似种类； □：在选择的框内打√； 生物危害标志：指带生物危害标识和管理信息的标签。
10、 三、实验室概况： 实验室名称 HIV初筛实验室 实验室地址 简阳市医院路180号 负责人 赖永才 联系电话 13730738533 实验建设情况： þ新增 □改建 □扩建 □已建 工作类型 血清学 主要病原 生物源危险主要是由各种检验标本中的微生物，尤其是病原微生物引起的，包括：细菌、病毒、支原体、衣原体、真菌、寄生虫等，具有潜在性，可能引起实验室感染。 拟（所）涉及的病原微生物种类（高致病性病原微生物须注明实验活动类别） 人类免疫缺陷病毒HIV、霍乱弧菌、梅毒螺旋体、脑炎病毒、鼠疫耶尔森菌、肝炎病毒、肠道病毒
11、71型、炭疽芽孢杆菌、结核分枝杆菌、流感病毒、SARS冠状病毒、淋病奈瑟氏菌、伤寒杆菌、禽流感病毒、汉坦病毒、真菌等。 根据<实验室生物安全通用要求>，本检验科不涉及《人间传染的病原微生物名录》中高致病性微生物的分离培养及高致病性微生物的菌、毒种的保藏。 生物 安全 设施、 设备 洗手装置：þ有 □无 非手动式： þ是 □否 洗眼装置：þ有 □无 防虫、防蝇设施 （纱窗等）：þ有 □无 逃离标识： þ有 □无 生物危害标志： þ有 □无 生物安全柜： þ有
12、 台 □无 高压灭菌器（装置）：þ有 □无 个人 防护 用品 □ 无 þ有 品种:医用帽子，眼罩，口罩，手套，隔离衣 填表说明：实验室名称：以病原或功能命名的实验室； 工作类型：指实验类别，如病原分离鉴定、血清学等； 主要病原：指实验室拟开展的病原种类，可以是种类或类似种类； □：在选择的框内打√； 生物危害标志：指带生物危害标识和管理信息的标签。 三、实验室概况： 实验室名称 免疫实验室 实验室地址 简阳市医院路180号 负责人 赖永才 联系电话 13730
13、738533 实验建设情况： þ新增 □改建 □扩建 □已建 工作类型 血清学 主要病原 生物源危险主要是由各种检验标本中的微生物，尤其是病原微生物引起的，包括：细菌、病毒、支原体、衣原体、真菌、寄生虫等，具有潜在性，可能引起实验室感染。 拟（所）涉及的病原微生物种类（高致病性病原微生物须注明实验活动类别） 人类免疫缺陷病毒HIV、霍乱弧菌、梅毒螺旋体、脑炎病毒、鼠疫耶尔森菌、肝炎病毒、肠道病毒71型、炭疽芽孢杆菌、结核分枝杆菌、流感病毒、SARS冠状病毒、淋病奈瑟氏菌、伤寒杆菌、禽流感病毒、汉坦病毒、真菌等。 根据<实验室生物安全通用要求>，本检
14、验科不涉及《人间传染的病原微生物名录》中高致病性微生物的分离培养及高致病性微生物的菌、毒种的保藏。 生物 安全 设施、 设备 洗手装置：þ有 □无 非手动式： þ是 □否 洗眼装置：þ有 □无 防虫、防蝇设施 （纱窗等）：þ有 □无 逃离标识： þ有 □无 生物危害标志： þ有 □无 生物安全柜： þ有 台 □无 高压灭菌器（装置）：þ有 □无 个人 防护 用品 □ 无 þ有 品种:医用帽子，眼罩，口罩，手套，隔离衣
15、 填表说明：实验室名称：以病原或功能命名的实验室； 工作类型：指实验类别，如病原分离鉴定、血清学等； 主要病原：指实验室拟开展的病原种类，可以是种类或类似种类； □：在选择的框内打√； 生物危害标志：指带生物危害标识和管理信息的标签。 三、实验室概况： 实验室名称 基因扩增实验室 实验室地址 简阳市医院路180号 负责人 赖永才 联系电话 13730738533 实验建设情况： þ新增 □改建 □扩建 □已建 工作类型 血清学 主要病原 生物源危险主要是由各种检验标本中
16、的微生物，尤其是病原微生物引起的，包括：细菌、病毒、支原体、衣原体、真菌等，具有潜在性，可能引起实验室感染。 拟（所）涉及的病原微生物种类（高致病性病原微生物须注明实验活动类别） 人类免疫缺陷病毒HIV、霍乱弧菌、梅毒螺旋体、脑炎病毒、鼠疫耶尔森菌、肝炎病毒、肠道病毒71型、炭疽芽孢杆菌、结核分枝杆菌、流感病毒、SARS冠状病毒、淋病奈瑟氏菌、伤寒杆菌、禽流感病毒、汉坦病毒、真菌等。 根据<实验室生物安全通用要求>，本检验科不涉及《人间传染的病原微生物名录》中高致病性微生物的分离培养及高致病性微生物的菌、毒种的保藏。 生物 安全 设施、 设备 洗手装置：þ有 □
17、无 非手动式： þ是 □否 洗眼装置：þ有 □无 防虫、防蝇设施 （纱窗等）：þ有 □无 逃离标识： þ有 □无 生物危害标志： þ有 □无 生物安全柜： þ有 台 □无 高压灭菌器（装置）：þ有 □无 个人 防护 用品 □ 无 þ有 品种:医用帽子，眼罩，口罩，手套，隔离衣 填表说明：实验室名称：以病原或功能命名的实验室； 工作类型：指实验类别，如病原分离鉴定、血清学等； 主要病原：指实验室拟开展的病原种类，可以是种类或类似
18、种类； □：在选择的框内打√； 生物危害标志：指带生物危害标识和管理信息的标签。 所附资料（请在所提供资料前的□内打“∨”） þ 1、实验室设立单位法人资格证明 þ 2、组织机构框架 þ3、实验室布局平面图（标明尺寸、功能及流程） þ4、重要病原微生物危险度评估报告 þ5、实验室人员名单，所在单位或卫生行政部门颁发的实验室人员生物安全岗位培训证书、所在单位颁发的上岗证书 县级卫生行政部门初审意见 负责人： 公 章 年 月 日 市（州）卫生行政部门审核意见 负责人： 公 章 年 月 日 备案登记编号 川卫BSL-2— 备（ ）第 号 只供学习与交流
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