1、姓 名 住院号 科 室 床 号 诊 断 中心静脉导管评估观测记录单 第 例导管类型：PICC CVC（股 颈 锁骨下）置入时间： 置管频次：带管入院 初次置管 第 次置管 置管人： 、 置管目的 长期、大量输液 周边静脉状况不良 使用多种或配伍禁忌的药物 需输血，高频取血的病人早产儿 输入高渗或强刺激药物（TPN、化疗药物等） 家庭病床 其他_导管名称 导管_ Fr 管腔数： 单腔 双腔相关指标 发热：无有 WBC_PLT_凝血象_ 血栓史 有 无患者心情 不紧张（0级）轻度紧张（1-3级）中度紧张（4-6级）度紧张（7-10级）批准书 本人 家属血管评估 (1好2中3差)可见度_ 可触摸度_
2、 充盈度_ 弹性_ 粗细_ 固定_ 曲直_ 总计 分血管使率 初次 3次以内 超过3次 患者依从性 好 中 差 局部用药 镇静 局麻穿刺血管 左 右 肘下 肘上 贵要V 正中V 头V 肱V 股V 锁骨下V 颈外V 其他 测量数据 肘窝上9CM_ _ CM 肩峰10CM _CM 置入_ _CM 外露_ _CM 输液接头 正压接头加压止血 h穿刺成功 一次 二次 三次 三次以上 近关节 是 否 胸片定位 导管尖端位置_ 置管过程 顺利 送管困难 血肿 误入动脉 刺激神经 病人躁动 穿刺点异常：_正常拔管 治疗终止 出院或转科 死亡 拔管时间_ 转科或出院未拔 非常拔管 感染 堵管 静脉炎 渗液漏液
3、 导管破损断裂 导管异位 导管滑脱 过敏 病人不适或规定 非正常拔管时间_拔管意外 拔管困难 血栓脱落 导管破损或断裂 其他_ 拔出长度_ _CM操作者_时间_日期评估观测消毒更换局部情况描述（穿刺点及皮肤）签 名冲/封管通畅阻塞外连接器臂围cm外露cm脱出cm清洁污染静脉炎范围cm用力擦拭敷料外连接器辅助材料发红肿胀发热疼痛渗血渗液皮疹脱屑肉芽增生分泌物其他相关解决措施填写说明：*评估内容请打“” * 表格中其它项目请用“”表达“是”，没有就不填*“冲/封管”应记录1 0.9 %NS20ml 2 10u/ml肝素钠盐水20ml 3 其它（ ）*“更换敷料” 1 导管敷贴 2透明敷贴 3纱布
4、*“静脉炎”按INS标准分为：0级、1级、2级、3级、4级 *“辅助材料”1弹力绷带 2普通绷带 3纱布加压 *“外连接器” 1 输液接头 2肝素帽 3延长管 4三通 5过滤器 6正压接头 日期评估观测消毒更换局部情况描述（穿刺点及皮肤）签 名冲/封管通畅阻塞外连接器臂围cm外露cm脱出cm清洁污染静脉炎范围cm用力擦拭敷料外连接器辅助材料发红肿胀发热疼痛渗血渗液皮疹脱屑肉芽增生分泌物其他相关解决措施及结果中心静脉导管留置期间不良反映记录单不良反映具体情况描述时间因素分析解决方法结果穿刺点异常渗血 渗液 发红 肿胀发热 疼痛 脓性分泌物局部皮肤异常过敏湿疹发红 肿胀 疼痛 皮温高骚痒 丘疹 面积_分泌物 其他_ 堵管（完全不完全）无回血 可输液 不可输液血栓性 沉淀性 机械性 静 脉 炎发红 肿胀 疼痛 皮温高条索 硬结 发热机械性 血栓性 化学性导管相关性血流感染（）寒颤 IV/VD后_分钟体温_ WBC_局部分泌物 脓性非脓性外周血培养_管腔内血培养_导管尖细菌培养_导 管 异 常破裂 部位：_断裂部位：_脱出_cm其 它 异 常
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